Behandlung von Schlafapnoe

Die Diagnose

Das Hauptproblem mit dem sich so viele Aerzte und Patienten selbst konfrontiert sehen ist das Ausbleiben von Diagnosen. Das fehlende medizinische Bewusstsein fuer grundlegende Mechanismen und die Symptomologie ist ein wiederholtes Problem, dem wir gegenueberstehen und die die Diagnose unmoeglich macht. Es wurde nach Studien berechnet, dass nur 5 – 9% der Bevoelkerung mit relevantem SAHS, welches behandlungsbeduerftig waere, diagnostiziert wird. Als multifaktorieller, physiopathologischer Mechanismus kann die SAHS-Diagnose in vielen Faellen fehlinterpretiert werden und achtlos als Zustand chronischer Muedigkeit durchgehen. Es ist notwendig eine Differenzialdiagnose gegenueber aehnlichen Pathologien und Symptomen, die mit der Rhonchopathie, dem einfachen Schnarchen oder der Hypersomnie in Zusammenhang stehen festzulegen, da diese alle zu Uebermuedung am Tage fuehren, jedoch vom SAHS voellig zu unterscheiden sind. Ein anderes Problem, dem sich Patienten und Aerzte gegenueberstehen ist die fehlende spezialisierte Krankenhausversorgung im Bereich der Atemstoerungen des Schlafs. Obwohl die Versorgungseinheiten auf das dreifache multipliziert haben, sind sie weiterhin unzureichend, um den hohen Prozentanteil von auf Diagnose wartenden Patienten zu uebernehmen. Um einen Teil dieses Mangels aufzuheben sind neue diagnostische Techniken in der Entwicklung, die zu Hause als neue autonome Vorrichtungen Anwendung finden, wie z.B. der Apnealink.

Klinischer Verlauf

Die erste Handlung gegenueber eines Patienten mit SAHS-Verdacht sollte die Erarbeitung eines detaillierten klinischen Verlaufs sein. Eine intensive Anamnese ist fundamental, da sie alle persoenlichen, erblich bedingte, und familiaere Daten der Krankheit vereinigt, als erster Schritt in der Ueberarbeitung der Differentialdiagnose und fuer die Wahl der adaequaten Behandlungsmethode in der Zukunft.

In keinem Fall ist der klinische Verlauf bezueglich des Patienten massgeblich um eine Diagnose festzulegen, aufgrund der Eigentuemlichkeit der physiopathologischen Mechanismen auf die sich das SAHS stuetzt. Diese erste Annaeherung wird uns sehr nuetzlich sein, um andere assoziierte Pathologien beiseite zu lassen, besonders all diejenigen, die zu Hypersomnolenz fuehren und um die exzessive Somnolenz ueber Tage (Excessive Daytime Sleepiness» EDS) auszuschliessen, welches von schlechten Schlafgewohnheiten herruehrt, das gewoehnlich, zusammen mit Schlafentzug, der Hauptgrund der exzessiven Somnolenz ist.

Bei der Bearbeitung des Verlaufs eines SAHS-Verdaechtigen ist es grundlegend die Frage auf die Familienangehoerigen und Nahestehenden auszudehnen, die mit dem Patienten zusammenleben, da die selbst entwickelten naechtlichen Symptome ohne Wissen der Personen stattfinden. Die Lebensgefaehrten sind die, die das rasselnde Schnarchen erleiden und wegen wiederholter Episoden von Erstickungen Alarm schlagen. Diese Apnoephase des geraeuschvollen Schnarchens gipfelt in respiratorischen Anspannungen basierend auf Erweckungen oder in Arousals, die unheilbar den Schlafvorgang zertruemmern. All diese naechtliche Aktivitaet geschieht, ohne dass der SAHS-Patient selbst dies wahrnimmt, er kann die Somnolenz, die er waehrend eines Schlafzyklus erleidet nicht wahrnehmen und empfindet es als normal.

er Schweregrad, der duch die Komplikationen des SAHS impliziert wird, wie z.B. Hypoxie (Sauerstoffdefizit), kardiovaskulaere Krankheiten, Verlagerung der Schlafarchitektur und kognitive Veraenderungen verdient extremer Aufmerksamkeit dieser Patienten. Es ist auch von ausschlaggebender Bedeutung Informationen ueber die Arbeit oder den Beruf, den der Patient ausuebt zu erfragen, um die Symptomologie im taeglichen Leben zu ergruenden. Es existieren einige typische Unregelmaessigkeiten, die in Zusammenhang stehen mit Schichtarbeit oder Nachtdiensten, die auch Somnolenz und Aenderungen im Schlafvorgang begruenden. Eine andere Sichtweise ist, dass die Arbeitsaktivitaet die Tragweite im Falle der eingeschraenkten Aktivitaeten determiniert, wie z.B. professionelle Fahrer, da das SAHS zu einem Problem mit hohem Ausmass wird durch die Kombination mit routinierten Bewegungen des Fahrens oder der Bedienung gefaehrlicher Warengueter. Auch sollte die existente familiaere Korrelation in SAHS-Patienten in Augenschein genommen werden. Diese genetische Veranlagung muss im klinischen Verlauf reflektiert werden, Informationen ueber familiaere Vorgeschichten von Atemstoerungen im Schlaf mit eingeschlossen.

Die exzessive Schlaflosigkeit ist ein verwirrendes Symptom und hat nur geringen klinischen Wert, um eine sichere Diagnose de SAHS festzulegen. Die Praesenz der EDS ist fast allgemeingueltig, wenn wir von Schlafunregelmaessigkeiten sprechen. Der mehrheitliche Anteil dieser Stoerungen fuehren zu EDS als verknuepftes Symptom oder sie sind klinische Einheiten in sich selbst, wie die, die kategorisiert werden als Hypersomnie. Es ist auch einfach sie mit Erschoepfung zu verwechseln, launischen Gemuetszustaenden oder Depressionen. Diese systematische Wiederholung der Sympomologie macht es schwierig ein aufrichtige und spezifische Diagnose des SAHS zu begrenzen und dabei die Somnolenzschwellen zu beachten. Die Schlaflosigkeit tagsueber ist schwierig zu messen, weil sie absolut subjektiv behandelt wird. Ein wiederholtes Problem, der sich die klinische Praxis staendig gegenuebersteht ist objektiv den Grad der Somnolenz zu quantifizieren, die die Patienten zeigen. Um diese Werte festzulegen hat man mannigfaltige Verfahren des allgemeinen Gebrauchs in den diagnostischen Prozessen entwickelt. Es sind einfache und guenstige Techniken, die weder Medien noch spezialisiertes Personal in Anspruch nehmen und sie vereinfachen eine nahezu Quantifizierung der Somnolenz. Diese Verfahren beinhalten subjektive Messungen wie die Epworth Schlaefrigkeits-Skala und objektive Kontrollen wie der multiple Schlaf-Latenztest (MSLT) oder den Schlafentzugstest (SET).

Epworth Schlaefrigkeits-Skala

Dies ist eine einfache Methode in welchem der Patient selbst anhand eines einfachen Fragenkatalogs das Schlaefrigkeitsniveau evaluiert. Er wird ueber acht tagtaegliche Situationen befragt und der Moeglichkeit, die er glaubt zu haben in diesen einzuschlafen. Weiterhin soll der Patient in einer Skala zwischen der Mindestzahl 0, in welcher er glaubt auf keinen Fall einzuschlafen, und 3, einer Situration, in der er glaubt, dass viele Moeglichkeiten des Einschlafens bestehen, zu bewerten. Die totale Punktzahl pendelt zwischen 0 und 24 und Werte hoeher als 10 werden fuer Schlaflosigkeitsrelevant befunden. Es ist eine subjektive Ueberpruefung und seine Gueltigkeit wurde dargelegt als eine erste Annaeherung zum Patienten und sein Gebrauch ist fuer die medizinische Praxis anerkannt. Dieser Fragenkatalog quantifiziert nur den Grad der empfundenen Somnolenz des Patienten ohne seinen Ursprung mit einzuschliessen. Die wichtigsten objektiven Techniken, um den Grad der Schlaefrigkeit zu bewerten sind der multiple Schlaf-Latenztest (MSLT) und der Schlafentzugstest (SET).

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Der multiple Schlaf-Latenztest (MSLT)

Es ist das Reverenzwerkzeug in den objektiven Messungen der Somnolenz. Mit diesem wird die Zeit gemessen, die der Patient braucht um einzuschlafen. Die Durchfuehrung dieses Tests bedeutet die Einweisung des Patienten in ein Schlaflabor zur ersten Stunde des Morgens. Der Patient wird angewiesen vier oder fuenf Schlafeinheiten a 20 Minuten zu vollziehen, im 2 Stunden Intervall. Dieser Test wird tagsueber durchgefuehrt und um sichere Ergebnisse zu erzielen ist es ratsam, ihn mit einer naechtlichen Polysomnografie der vorigen Nacht zu komplettieren. Die gesuchten Informationen sollten zumindest EEG, EOG, EMG und ECG-Messungen registrieren. Die Vorgehensweise ist die folgende: der Patient verbleibt liegend in einem dunklen Raum, mit vorteilhaften und induktorischen Konditionen fuer den Schlaf. Die erste der Schlafeinheiten beginnt 1.5 bis 2 Stunden nach der Beendigung des naechtlichen Schlafs des Patienten. Danach werden vier oder fuenf weitere Schlafeinheiten mit Intervallen von 2 Stunden durchgefuehrt.

Das medizinische Protokoll etabliert eine Reihe von vorhergehenden Regeln: 30 Minuten vorher darf nicht mehr geraucht werden, 15 Minuten vorher duerfen keine physichen Aktivitaeten durchgefuehrt werden und man sollte sich 10 Minuten vorher bereits im Raum eingefunden und hingelegt haben. 5 Minuten vorher, mit dem schon liegenden Patienten, werden die Elektroden angelegt und die entsprechenden Regulierungen durchgefuehrt, und zuletzt wird der Patient gebeten, die Augen zu schliessen und zu versuchen zu schlafen, dabei das Licht ausloeschend. Es wird die Anfangslatenz des Schlafs bewertet, die Zeit, die vergeht seitdem das Licht aus ist und der Patient schlaeft und die Zeit, die jeder Patient braucht um einzuschlafen. Eine normale Latenzzeit wird als normal registriert bei > 10 Minuten. Im Gegensatz dazu werden Latenzzeiten von < 5 Minuten mit schwerer Hypersomnie in Verbindung gebracht. Die Parameter zwischen 5 und 10 Minuten werden als moderate Hypersomnie bewertet.

Der Schlafentzugstest (SET)

Sie ist eine Variante komplementaer zu der des MSLT mit einer aehnlichen Methode. Die neurophysiologischen Variable, die registriert werden, sind die gleichen, wie im MSLT. In diesem Falle ist das Prozedere genau umgekehrt, der Patient wird gebeten gemuetlich in einem dunklen Raum sitzen zu bleiben und zu versuchen wach zu bleiben. Mittels dieses Tests wird die Kapazitaet der Patienten wach zu bleiben bewertet. Er besteht aus vier Schlafeinheiten von 20 bis 40 Minuten Dauer und jeweiligen 2 Stunden Intervallen. Der Patient wird in einer gemuetlichen Umgebung untergebracht und unter Konditionen geringer Stimuli und er wird gebeten, dass er versucht ohne besondere Anstrengung wach zu bleiben. Dieser Test ist sehr nuetzlich, da er die monotonen tagtaeglichen Umstaende reproduziert, die zu Hypersomnie fuehren und Ursache schwerer Risken sind ( Arbeits- und Verkehrsunfaelle). Die Schlafeinheiten enden, wenn der Patient einige der Schlafphasen erlangt hat oder bei Ausbleiben der Phasen bis 20 Minuten nach Testanfang. Das Resultat wird als anormal bezeichnet, wenn die mittlere Latenzzeit bis zum Schlaf weniger als 11 Minuten betraegt.

Der Osler-Test (Oxford Sleep Resistance)

Es ist die einfachste der objektiven Messungen, da sie weder neurophysiologisches Monitoring noch spezialisiertes Personal benoetigt. Der Versuch besteht darin, einen Patienten in einem dunklen und isolierten Raum zu setzen. Alle 3 Sekunden wird automatisch ein Lichtblitz eroeffnet. Die Testperson muss bei jedem Lichtimpuls, welches er sieht einen Knopf betaetigen. Es wird nicht die Schnelligkeit der Reaktion gegenueber dem Stimulus gemessen, sondern einfach nur ob der Schalter betaetigt wurde oder nicht. Der Lichtblitz wird alle 3 Sekunden eroeffnet und sobald das Licht mehr als 7 mal aufblitzt (21 Sekunden) und die Versuchsperson nicht agiert, geht man davon aus, dass sie eingeschlafen ist. Es werden vier Testreihen a 2 Stunden durchgefuehrt, falls der Schlaf 40 Minuten nach Testbeginn doch nicht eintreten sollte. Es ist eine guenstige alternative zum SET, um das Verhalten von Personen im Wachzustand bei geringer Stimulation zu messen.

Motorischer Vigilanztest (MVT)

Er misst die Reaktionszeit der Antwort auf einen visuellen Stimulus. Es wird die Kapazitaet der Personen evaluiert wach zu bleiben. Der Mechanismus ist der folgende, der Patient wird angewiesen, jedesmal wenn ein Lichtimpuls erscheint einen Schalter zu druecken. Die Lichtblitze werden in 2 bis 10 Sekunden Intervalle produziert. Im Unterschied zum Osler-Test werden in diesem Register die Reaktionszeit und die Zeit zwischen Lichtblitz und Antwort gemessen und verschiedene Parameter berechnet: Die Anzahl der Reaktionszeitabschnitte groesser 500 Millisekunden, Mittlere Reaktionszeit, und die langsamsten bzw. schnellsten Reaktionszeiten. Die Personen mit Schlafentzug zeigen geringere Werte als der Durchschnit in allen berechneten Parametern.