Behandlung von Schlafapnoe

Diagnostische Methoden

Seit es zur Validation der Messsysteme gekommen ist, ist die konventionelle Polysomnographie (PSG) der „Gold Standard“ fuer die Diagnostik von Schlafstoerungen, besonders fuer das SA. Die PSG ist, ohne Zweifel, die effizienteste Methode, um die Praesenz oder die Abwesenheit der Krankheit festzustellen, aber auch die am wenigsten operative, aufgrund der komplexen Infrastruktur, die sein Gebrauch benoetigt. Das steigende Interesse ueber das Thema Schlafstoerungen hat sich auch auf eine steigende Nachfrage der Patienten uebertragen, die eine Verkuerzung der ausgedehnten Wartezeiten fuer die Schlaflabore forderten. Die Notwendigkeit dringend eine Diagnose anbieten zu koennen, ist eine Forderung, die auch von den Aerzten geteilt wird, die sich gezwungen sehen alternatibe Diagnosemethoden zu entwickeln, um die Nachteile der PSG auszugleichen. Diese Alternativen sind die vielfaeltigen einfachen Equipments, die eine geringere Anzahl an Sensoren regestrieren und die als Ziel haben, eine Diagnose zu stellen oder zu verwerfen, um so Zeit und Geld zu sparen.

Die diagnostische Methode fuer die Entwicklung der Atemstoerungen des Schlafs kann in verschiedene Ebenen eingeteilt werden, nach der Variablenanzahl, die regestriert werden soll. 1994 identifizierte das Kommitee der Praxis der „American Sleep Disorders Association (ASDA) vier Ebenen der Aufnahmen fuer die Evaluation der OSA. Diese Klassifikation der Systeme der Registrierung ist heute weiterhin noch gueltig und teilt die Schlafstudien in Ebenen auf: Ebene I: bewachte konventionelle PSG im Schlaflabor; Ebene II: unbewachte PSG zu Hause oder im Krankenhaus; Ebene III: tragbare Systeme und respiratorische Polygraphie, die unbeobachtet sind und ein Minimum von 4 Kanaelen messen; Ebene IV: einfache Systeme der kontinuierlichen Registrierung von ein oder zwei Parametern. In den Parametern der ASDA-Praxis sind in der SAHS-Diagnostik die Ebenen II, III und tragbare Aufnahmen als Alternative zur PSG eine Standardmethode nur in folgenden Faellen: fuer die Patienten mit schweren klinischen Symptomen, die auf SAHS hindeuten und die Standard-PSG des Schlaflabors nicht zur Verfuegung steht; Fuer Patienten, die verhindert sind, egal aus welchem Grund, an einer Evaluation in einem Schlaflabor und auch nicht an den Folgestudien und der Auswertung der Therapieergebnisse teilzunehmen. Trotz dieser restriktiven Anweisungen sind die ambulanten Systeme zur Zeit generell gebraeuchlich und bewiesen effizient, ungeachtet der Parameter, welche sie messen. Die Einschraenkungen der einfachen Tests sind prinzipiell verknuepft mit dem Unvermoegen festzustellen, ob der Patient wirklich schlaeft, da keine neurophysiologischen Variablen registriert werden.

Konventionelle Polysomnographie (PSG)

Es ist die Methode, die in der Diagnose der SA Anwendung findet. Es ist der vollstaendigste Schlaftest, der simultan physiologische Parameter, neurophysiogische Variablen und die Atmung registriert. Es ist die Methode der Wahl, aufgrund seiner Brillanz in der Diagnose des SAHS und sie wird in einem Schlaflabor unter Aufsicht speziellen Personals durchgefuehrt. Die Registrierung wird ueber Nacht durchgefuehrt, oder in den ueblichen Schlafstunden des Patienten, sie ist absolut harmlos und wird vom Patienten leicht angenommen. Fuer das richtige Monitoring aller Variablen, braucht man 12 Kanaele, ein Minimum von sechs Stunden der Registrierung, die mindestens 180 Minuten Schlaf beinhalten. Die Interpretation der polysomnographischen Indikatoren erlaubt eine Festlegung der Schlafphasen, eine Differenzierung des Schlafes vom Wachzustand und eine Aufdeckung der Arousals im Elektroenzephalogramm (es wird als klinisch relvant angesehen, wenn es zu Veraenderungen kommt, die laenger als 3 Sekunden andauern).

Die Veraenderungen im EEG identifizieren die Schlafphasen NREM (Phase 1,2,3 und 4) und der REM-Schlaf in Perioden von 20 oder 30 Sekunden, die als Phasen bezeichnet werden. Es ist auch sehr nuetzlich Detektorelektroden der Bewegung anzubringen, um die koerperliche Bewegung waehrend des Schlafs zu messen ( grundsaetzlich die inferioren Extremitaeten). Die respiratorischen Registrierungen identifizieren die Apnoeereignisse und die Hypopnoe, die kombiniert mit den Erweckungen und Atemanspannungen den respiratorischen Alterationsindex hervorbringen RAI. Die Polysomnographie ist die Referenztest in der Diagnostik des SAHS, obwohl sie nicht ausgenommen von Problemen ist. Die hohen oekonomischen Kosten der technischen Materialien und des Personals, welches die PSG benoetigt, lassen sie zu einem unbezahlbaren System werden und sie ist deshalb auch schwierig zu generalisieren. Diese Schwierigkeit zwingt uns andere neue diagnostische Alternativen zu suchen, die einfacher sind, und die die PSG als Referenzsystem in der Diagnostik ersetzen koennen.

Polygraphische Tests zu Hause

Die neuen Methoden versuchen die investierte Zeit in die Registrierung zu reduzieren, nur konkrete Variablen zu messen und dem Patienten den Zugang zu erleichtern, indem er in seinem eigenen Zuhause die Messung durchfuehrt und so belaestigende Ortsversetzungen vermieden werden. Die Messungen sind akzeptierte Alternativen der PSG und dessen Gueltigkeit und Effizienz wurde in vielen Studien gezeigt.


Die Respiratorische Polygraphie (RP)

Auch wenn die konventionelle PSG auch weiterhin die Referenzmethode in der Diagnostik der Atemstoerungen des Schlafs ist, zwingt die exzessive Infrastruktur, die sie benoetigt, neue einfache Methoden zu entwickeln, die immer mehr in der praktischen Medizin praesent sind. Die respiratorische Polygraphie ist die Hauptalternative zur PSG und sie ist eine gueltige, diagnostische Technik, die durch die Normen der spanischen Gesellschaft fuer Neumologie und Thoraxchirurgie und der Amerikanischen Gesellschaft fuer Schlafstoerungen anerkannt wir.
Zum ersten Mal eingefuehrt im Jahre 1974 (Holland, Dement und Raymond) ist es das veraenderbarste und vollstaendigste der „von zu Hause“- Tests mit einem vielwertigen Gebrauch sowohl im Schlaflabor als auch im eigenen Zuhause. Es misst respiratorische und kardiale Variable, um so die Neurophysiologie im Auge zu behalten. Die Vorteile der RP sind seine Einfachheit und der geringe Kostenfaktor und es ist akzeptiert von der medizinischen Gemeinschaft als diagnostische Methode fuer die Atemstoerungen des Schlafs. Die RP misst keine neurophysiologischen Variablen und kann weder die Schlafqualitaet noch die Schlafquantitaet bewerten. Ohne die vollstaendige Anzahl der geschlafenen Stunden, kann es den AHI nicht feststellen ( Index der Atemepisoden, Apnoe und Hypopnoe proportional zu den total geschlafenen Stunden), so dass die Ergebnisse nicht verlaesslich sind. Die Anzahl der apnoetischen Anfaelle wird geteilt durch die registrierte Zeit im Bett, die nicht mit den realen Schlafstunden des Patienten vereinbar sein muss. Diese Einschraenkung bringt falsche Ergebnisse mit falschen Positiven hervor, da die Anzahl der Stunden im Bett ueblicherweise geringer ausfaellt als die Anzahl der realen Stunden, die der Patient schlafend verbracht hat. Die RP ist stellt keine so effiziente Analyse dar, wie die PSG, aber sie ist sehr nuetzlich in asymptomatischen Faellen, mit geringer SAHS-Wahrscheinlichkeit, um die Diagnostik zu verwerfen und in Faellen des schweren SAHS, in welchen die Indizes nach unten hin verfaelscht vorliegen, ausreichend sind um eine klinische Diagnose zu stellen.

Tragbar Systeme. Studien im eigenen Zuhause

Der Mangel und die Uebersaettigung der Schlaflabore zwingen uns alternative Methoden fuer das dringende Verlangen nach Diagnostik zu suchen, fuer eine Krankheit mit so hoher Praevalenz. Mit mehr als 2 Millionen von Patienten mit moeglicher relevanter Apnoe, die imstande sind eine Behandlung einzugehen, ist es ernuechternd, dass Aerzte, Personal und Schlaflabore zur Zeit, sowohl im oeffentlichen als auch privaten Gesundheitswesen nicht ausreichend sind, um die notwendigen Beduerfnisse der Patienten zu behandeln. Die tragbaren PSG- und RP-Systeme erlauben den Gebrauch und die Registrierung ausserhalb der medizinischen Zentren, so dass das Hauptproblem der fehlenden Hilfe im Schlaflabor vermieden wird. Die Einfuehrung dieser handlichen Systeme scheint im Zusammenhang mit der SAHS-Diagnose eine Kosten- und Personalersparniss zu bedeuten und deckt zugleich einen Teil der ausgedehnten Wartezeiten ab, die die Patienten erleiden, um in den Schlaflaboren Tests durchfuehren zu koennen. Die fortschrittliche Technologie und die unterschiedlichen vergleichenden Studien garantieren die Gueltigkeit und die Eignung der erlangten Daten, mittels dieser tragbaren Systeme, die zu Hause Anwendung finden.


Oxymetrie (PO)

Innerhalb der involvierten Vorrichtung der Ebene IV der „American Sleep Disorders Association“ sind einige Groessen dabei, die nur ein oder 2 kardiorespiratorische Parameter registrieren, wie dei Oxymetrie. Es ist eines der tragbaren, zu Hause anwendbaren Systeme, die die Sauerstoffsaettigung des Haemoglobins (SaO2) mittels Spektrophotometrie messen und den arteriellen Puls ermitteln. Das Kriterium variiert nach Meinung der Autoren, aber es wird mehr oder weniger ein signifikanter Abstieg in der O2-Saettigung angesehen, wenn sie zwischen 2 und 5 % pendelt. An die SAHS-Diagnose angehaengt wird die Praesenz von Apnoe oder Hypopnoe auf indirekte Weise festgestellt, ueber die Effekte, die die Atemereignisse ueber die naechtliche SaO2-Kurve zeigen. Diese Technik registriert einen einzigen Kanal und sein Gebrauch ist nicht empfehlenswert, wenn es nicht in Kombination mit alternativen Registrierungen erfolgt, da die Ergebnisse falsche Negative aufweisen koennen, vor allem in Patienten, in denen die Apnoe nicht unter Entsaettigungseinfluss steht. Trotzdem gibt es auch das Risiko falcher Positive, wie in Patienten mit COPD (klinisch obstruktive Lungenerkrankung), Herzinsuffizienz odr neuromuskulaeren Erkrankungen, die zu naechtlichen Entsaettigungen fuehren, die nicht im Zusammenhang stehen mit einem Verschluss der OA.

Monokanalgeraete

Diese Kanaele registrieren den oronasalen Strom des Patienten, indem signifikante Atemereignisse (Anoe und Hypopnoe) abgelesen werden. Wegen der neueren Einbrueche in das klinische Panorama dieser Geraete, ist ihr Gebrauch noch immer nicht generalisiert worden und die medizinischen Autoritaeten haben sich positiv ueber einige dieser Systeme geaeussert, die zur Zeit schon zugelassen sind. Sie repraesentieren die interessanteste Testlinie in den tragbaren diagnostischen Systemen und einige Autoren haben schon Theorien aufgestellt ueber den Hauptvorteil, „ sie sind ausgelgt wie Expertensysteme, die aber von Nichtexperten gehandhabt werden koennen.”.

Screeninggeraete

Zur Zeit gibt es auf dem Markt verschiedene gueltige Geraete fuer zu Hause, unter denen sich SleepStrip, MicroMESAM und ApneaLink befinden. Das ApneaLink hat die neueste Gueltigkeit bewiesen und zeigt sehr interessante Moeglichkeiten auf. Dieses Geraet nutzt einen Druckuebersetzer, der verbunden ist mit Nasenkanuele, die die Atemstromaenderungen erfasst. Sie beinhaltet eine Software, die automatisch einen Bericht ueber den AHI erstellt. Der Hauptvorteil ist, dass die Anerkennung der Daten professionell auf einfache Weise durchgefuehrt wird und die notwendige Registrierungszeit nicht laenger als zwei Stunden dauert. Diese Charakteristika fuehren dazu, dass das Apnealinkgeraet als notwendiges Werkzeug fuer die klinische Diagnose im zahnmedizinischen Bereich angesehen wird.

Das Aufnahmesystem der Embletta

Es ist ein PG-System, dass voll mit den Empfehlungen der American Academy of Sleep Medicine uebereinstimmt, um den Bewachung des Schlafs mit tragbaren Geraeten durchzufuehren. Sie rechnet mit 2 Kanaelen der RIP-Technik, ebenso mit einem nasalen Druckkanal und diversen Thermistoren. Die Embletta ist zur Zeit ein Weltstandardgeraet fuer die Schlafstudien, die man zu Hause ausfuehrt, mit mehr als eine Halbe Millionen Geraeten in der ganzen Welt. Es wurde entwickelt von der amerikanischen Stiftung der Schlafmedizin fuer ihren Gebrauch in der Pionierstudie ueber tragbare Ueberwachungsgeraete in der Diagnostik der OA des Schlafs. Zusammen mit seiner leicht zu handhabenden Software ist das Emblettageraet ideal fuer die direkte Messung der Schlafqualitaet und etabliert den Standard fuer die Diagnose von Atemstoerungen des Schlafs. Das Emblettageraet bietet unvergleichliche diagnostische Exaktheit, ist leicht und kompakt und auch einfach im Gebrauch, sie kann angepasst werden auf die Nutzung verschiedener ambulanter Tests mittels seiner modifizierbaren Verbindungen. Die variablen Messgroessen mittels Embletta beinhalten auch Position und Koerperbewegung, die O2-Saettigung, den Puls, den oralen Luftstrom und zwei Signale der Atemanspannungen, die ueber den XactTrace-ateminduzierten Plethysmographen gemessen werden. Es ist eine diagnostische Technik ersten Ranges und kann auch verwendet werden fuer die Erschliessung der Behandlungseffiziens. Die Wahl dieser Systeme wird von der amerikanischen Akademie fuer Schlafmedizin unterstuetzt, die in einem speziellen Artikel von 2007 einen Ratgeber veroeffentlichte ueber den Gebrauch von unbewachten Geraeten fuer zu Hause. „PM (portable monitors) koennen als Alternative zur PSG fuer die Diagnose von OSA-Patienten genutzt werden, mit einem Vortest ueber die Wahrscheinlichkeit einer vorliegenden moderaten oder schweren OSA.“ Der Einbruch dieser vereinfachten Systeme in den diagnostischen Bereich ist sehr positiv sowohl vom medizinischen Personal als auch von den Patienten bewertet worden, da sie eine einfache und schnelle Moeglichkeit bieten die Diagnose zu konkretisieren. Die Einfuehrung der tragbaren Geraete wurde positiv von den Schlaflaboren aufgenommen, weil sie entlastend wirken, den Zugang in den weiten oeffentlichen Sektor bieten, substanziell die Wartelisten verkuerzen und die Lebensqualitaet der Patienten wiederbringen, indem die Zeit seit Erkennung und Behandlungsanfang wesentlich verkeurzt wird.