Behandlung von Schlafapnoe

Historische Evolution der Schlafapnoe-Studie

Das SAHS ist einer der haeufigsten Schlafstoerungen mit einer hohen Praevalenz zwischen 2 und 4% der erwachsenen Bevoelkerung. Von Broadbent 1877 beschrieben, wurde es als klinische Einheit fast 30 Jahre unbeachtet gelassen. Die 80er Jahre markierten den Anfang der formalen Forschung und wegen dem steigenden theoretischen und experimentellen Interesse ueber die Krankheit, dies hat sich bis in unsere Gegenwart fortgesetzt, wo sie schon als Krankheit ersten Ranges angesehen wird, wegen des klinischen Interesses, aber auch der Erforschung der Materie und die Verbreitung von multidisziplinaeren Debattenforen.

Der Begriff Schlafapnoe verwendet fuer die Pathologie relativ neue zur Verfuegung stehende klinische Literatur. Das bedeutet nicht, dass man eine neue Krankheitsform behandeln wollte. Dies wurde erst in der 2. Haelfte des 20.Jhrdts. erreicht, indem eine mit Praezision definierte Symptomologie definiert wurde, die wie man glaubt, den Menschen fuer immer beeinflusst hat. Referenzen zu dem Symptombild, welches heutzutage unter dem Namen “Apnoe” bekannt ist, erschienen schon in den Anfaengen der medizinischen Geschichte und seit dem Altertum finden wir Behandlungen und Studienbeschreibungen von Atemstoerungen, die im Schlaf geschehen. Die in diesen Faellen beschriebenen klinischen Bilder, sind Hypersomnie am Tage, Apnoe oder respiratorische Pausen waehrend der Ruhephasen, sowie intensives Schnarchen. Aus der heutigen Sicht definieren wir all dies als Schlafapnoe-Hypopnoe-Syndrom (SAHS). Die Stoerung und seine ausgefallenen Symptome belaufen sich auf eine weitreichende Terminologie und ungleichen Diagnosen bis zum derzeitigen Moment, in dem die Schlafapnoe als klinische Einheit definiert wird, basierend auf dem Bild der Hypersomnie, respiratorischen Pausen waehrend des Schlafs, die durch Verschlus der OA herbeigefuehrt werden und heftigem Schnarchen. Die polysymptomatische Wendung des Syndroms hat enorm die Arbeit der Aerzte erschert, eine Differenzialdiagnose zu finden. Die Anstrengungen der letzten Jahre haben dazu gefuehrt, dass eine praezise Beschreibung der Schlafapnoe gefunden wurde, die seine Symptomologie abgrenzt und auf diese Weise eine sichere Diagnose garantiert.

Es gibt historische Beweise in den medizinischen Archiven, die zeigen, dass William Howard Taft, Praesident der Vereinigten Staaten zwischen 1909 und 1913 unter obstruktiver Schlafapnoe litt, wie man aus seinen Worten erkennt: “Ich habe diese Tendenz der Somnolenz verloren, die mich an den Dicken von Pickwick erinnerte. Ich fuehle mich besser und meine Arbeitsleistung ist groesser”. William Howard Taft, 28. Juni.1909 (Praesident der Vereinigten Staaten von Amerika, 1909-1913). Sein klinisches Krankheitsbild beschrieb eine extreme Schlaflosigkeit am Tag, Schnarchen, systematische arterielle Hypertension und eine ausgesprochene kognitive und psychosoziale Verschlechterung, dass ihn mehr kostete als eine missfallende Diplomatie, aufgrund seiner Unmoeglichkeit wach zu bleiben. Das absolute Unwissen ueber die Krankheit und dessen Ausmass erlaubte dem amerikanischen Kongress niemals offiziell seine Regierungskapazitaet in Frage zu stellen.

Obwohl es bereits Erwaehnungen von Schlafstoerungen in der Bibel gibt, wurden die grieschichen Urspruenge der Apnoestudie in seiner Etymologie, der Pnoe oder “dem Wunsch zu schlafen” reflektiert. In den Anfaengen der abendlaendischen Medizin etablierte Hipocrates, Vater der griechischen Medizin (460-377 v. Chr. ), schon im IV. Jhrd. v. Chr. die Beziehung zwischen der Fettleibigkeit und dem ploetzlichen Tod und bezieht sich auf die “Unterbrochene Atmung” von bestimmten Schlaftypen (Hipocrates, de morbis, liber II, sect. V.). Wenngleich der Ausspruch “so kurz ist das Leben des Schnarchers mit offenem Mund” in der klassischen Antike gemein war. In der “Varia Historia de Claudius Aelianus (170-235 v. Chr.) finden wir eine der ersten Beschreibungen eines Patienten mit einem symptomatischen Apnoebild und seiner Behandlung: “ An Dionisius von Heraclia, Koenig des Pontus, gefraessig, fettleibig, mit grosser Schwierigkeit zu atmen, wurde mit Nadeln geweckt, um ein Ersticken zu vermeiden."

In diesen ersten griechisch romanischen Urspruengen wurde die Stoerung zunaechst mit uebergewichtigen Patienten mit Somnolenz und Muedigkeit am Tag assoziiert. In diesen ersten Beispielen ist die Fettleibigkeit des Patienten der gemeinsame Nenner und die Schlafstoerungen der die Atmung werden als Nebenwirkungen des erhoehten Gewichts praesentiert. Dies ist der Fall des roemischen Schreibers Cayo Plinius Secundus (23- 79 v. Chr.), bekannt als Plinius der Alte, dessen extreme Fettleibigkeit ihn dazu brachte, den ganzen Tag zu schlafen, waehrend des Schlafens laermend zu schnarchen und manchmal kollabierende Atmung aufwies, “ als ob seine Atemwege blockiert waeren”. Eine aehnliche Symptomatologie der morbiden Fettleibigkeit, Hypersomnolenz und chronischen Rhonchopatie, traf auch, nach den Urspruengen der “Magie der Sirene “(276-250 v.Chr.), einen Koenig der ptolemaeischen Dynastie.

Mit der Weiterentwicklung der Studiums im 20. Jhrd. steigt das Interesse, aufgrund der moeglichen Praesenz der historischen und literarischen Historie mit Bezuegen zu diesen Schlafstoerungen mit verbundenen Atemschwierigkeiten. Die Apnoe- Symptomologie wird mit den Atemproblemen von Personen der Vergangenheit und dem literarischen Kanon verglichen. Eine der passendsten fiktiven Persoenlichkeiten mit den Apnoesyndromen ist Sir John Falstaff, er ist der Protagonist diverser Shakespearestuecke (“Heinrich IV” und “die lustigen Weiber von Windsor”) und wird als fettleibig und lauter Schnarcher beschrieben. Falstaff, der “wie ein Pferd schnarcht” und den es viel kostet zu atmen, trinkt extrem viel, schlaeft in unmoeglichen Momenten am Tage ein und muss sich zwingen wach zu bleiben. Wenngleich wir niemals wissen werden, ob Shakespeare die Schlafapnoe im Sinne hatte als er diese Person beschrieb, hat Falstaff in der Geschichte der Apnoe einem bestimmten Schnarchtypus den Namen, der “Falstaff-Schnarcher” gegeben, einem tiefen Schnarchen, der fettleibigen Patienten zuzuschreiben ist. Ohne Zweifel ist der literarische Bezug mit einer eindeutigen Apnoediagnose in Charles Dickens Novelle von 1837 zu finden “ Die Pickwickier”. Hier wird eine junge Person namens Joe “der Dicke” beschrieben, den Dickens darstellt, als fettleibig, schlaefrig, mit Atemschwierigkeiten, in der Tuerangel einschlafend und ein rythmisches lautes Schnarchen von sich gebend. Auch wenn die Symptome auf viele verschiedene klinische Krankheitsbilder von Schlafstoerungen passen koennten, wird die Dickensbeschreibung zum Prototyp des Patienten mit Schlafapnoe. Der Begriff des Pickwick-Syndroms etablierte sich in seinen Anfaengen genauso wie der medizinische Name der Apnoe.

Diese historischen Aufzeichnungen dienen zur Illustration, dass die Apnoe fuer die medizinische Wissenschaft kein Neuland ist, auch wenn die Begriffe und Bedeutungen heutzutage Anwendung finden. Es wurde sogar versucht, mit mehr oder weniger Erfolg, das Syndrom anhand von vielen historischen Persoenlichkeiten “a poderiori” zu diagnostizieren, unter ihnen Napolen Bonaparte, der Komponist Johannes Brahms und selbst Koenigin Victoria von England. Trotzdem, der einzige wirklich zweifelloseste historische Fall, welcher als Apnoediagnose unterschrieben werden kann, ist der von William Howard Taft, Praesident der vereinigten Staaten zwischen 1909 und 1913. Medizinische Dokumente bestaetigen, dass er unter obstruktiver Schlafapnoe litt. Sein klinisches Krankheitsbild beschrieb Fettleibigkeit, eine extreme Schlaflosigkeit am Tag, Schnarchen, systematische arterielle Hypertension und eine ausgesprochene kognitive und psychosoziale Verschlechterung, dass ihn mehr kostete als eine missfallende Diplomatie, aufgrund seiner Unmoeglichkeit wach zu bleiben. Das absolute Unwissen ueber die Krankheit und dessen Ausmass erlaubte dem amerikanischen Kongress niemals offiziell seine Regierungskapazitaet in Frage zu stellen. Biographien ueber sein Leben beschreiben gleichwohl, wie seine Schlaefrigkeit sich radikal verbesserte, nachdem er nach seiner Praesidentschaft Gewicht verlor, dies bestaerkt die Diagnose der Schlafapnoe.

Jenseits der fiktiven Literatur markiert die medizinische Geschichte der Apnoe eine Vielzahl an Eigennamen. Mit dem Vortschritt bezueglich des Studiums der Atmung im 18. Jhrdt. Begannen die ersten medizinischen Referenzen bezeuglich Atemproblemen des Schlafs zu erscheinen. Einer der Pioniere im Studium der Atemwege war der deutsche Chirurg Lorenz Heister (1683-1758), dem man den modernen Gebrauch der Tracheotomie verdankt. Er publizierte 1753 das klinische Krankheitsbild und ein Behandlungsprotokoll eines Patienten mit Atembekelmmungen und Atemstockungen beim Schlaf, fuer die er eine Dehnung der Atemwege empfahl.

Trotzdem wurde erst in den Anfaengen des 21. Jhrdts., von Medizinern und Psychiatern systematisch die moegliche Verbindung von Fettleibigkeit und extremer Somnolenz erforscht, um so den Frund fuer den Ursprung des Syndroms zu finden. 1829 publizierte William Wadd (1776-1829) “Comments on Corpulencia, Lineaments of Leanness, Mems on Diet and Dietetics”. In dieser Abhandlung uver Fettleibigkeit wurde zum ersten Mall die Analyse der Beziehung zwischen Fettleibigkeit, Atemschwierigkeiten und Somnolenz involviert, alles Symptome, die nach Gewichtsverlust merklich verschwinden. Wadd erreichte es nicht, einen definitiven Grund zu etablieren, aber er gruendete die Basis fuer das Wissen, ueber das Jahre spaeter als Schlafapnoe diagnostiziert werden wuerde.

1875 erlangte der britische Arzt Richard Caton (Liverpool 1842-1926) einen Platz in der medizinischen Geschichte, dank der Entdeckung des elektrischen Wesens des Gehirns. Ueber ein Galvanometer registrierte man die zerebrale elektrische Aktivitaet in Tieren, und oeffnete so den Weg fuer die Kollegen, die Jahre spaeter die Alfa- und Betawellen im menschlichen Gehirn entdeckten und studierten. Diese Entdeckung war wegweisend, um mit den Anfaengen der Erforschung der Funktion des Gehirns zu beginnen. Die Entwicklung im Wissen ueber den Mechanismus von Hirnwellen erlaubte schlussendlich das Studium der Aktivitaet des menschlichen Gehirns waehrend des Schlafs, so dass sie als elektrische Impulse in der Zukunft in poysomnographische Registrierungen uebersetzt werde wuerden. Mit der Zeit wurde die Polysomnographie (PSG) das wertvollste Instrument fuer das zerebrale Verhalten waehrend des Schlafs. Durch diese primaeren Studien ueber die elektrische Aktivitaet im Hirn, wurde ermoeglicht erste Masszahlen mit objektiven Daten zu etablieren, welche die Basis fuer das Fortschreiten der Schlafmedizin bilden, eine Disziplin, die seit seinem Fund seine Anstrengungen dahin lenken sollte, den Mechanismus des Schlafs aufzudecken.

Eine der fruehesten Auszuege ueber Apnoe etablierte es schon als spezifisches Syndrom, es wurde 1877 durch W. H. Broadbent veroeffentlicht, Arzt im St. Mary’s Hospital von London. In einem Artikel, im “The Lacent” publiziert wurde zum ersten Mal die Symptomologie erwaehnt, die wir heute als Schlafapnoe diagnsotizieren. Einen seltsamen medizinischen Fall aufnehmend, beschreibt er auf eine sehr genaue Weise die Apnoe als Schlafunregelmaessigkeit mit Atemperioden, in denen der Patient schnarcht und in die sich Perioden eines Atemnachlassens einschoben. Die Intervalle, so Broadbent, wurden immer zur Nachtdauer hin immer laenger. Broadbent entwickelte diverse Theorien dieses medizinische Phaenomen zu erklaeren, ohne dass irgendeine davon eine zufriedenstellende Loesung erreichte. Er erreichte es nicht eine konkrete Pathologie zu diagnostizieren und zu erstellen, aber er beschrieb auf sehr praezise Art und Weise das klinische Bild, in das sich spaeter SAHS-Patienten einfuegen wuerden. Dies ist die Beschreibung, die den klinischen Verlauf des Patienten begleitete:

“Wenn eine Person, gerade wenn sie aelter ist, schlafend mit offenem Mund und im Tiefschlaf aufgefunden wird und dabei laut schnarchend, geschieht ganz ploetlich, dass es zu einer voelligen Ruhe kommt ueber 2, 3 oder 4 Atemeinheiten hinweg, in welchen die Brust sich nicht zur Atmung oeffnet, zuletzt die Luft mit einem schnarchenden Geraeusch eintritt, begleitet von einem starken Schnauben, ueber das diverse tiefe Atmungen gebildet werden, um die verlorene Luft zu kompensieren. Nach einiger Zeit kehrt der uebliche Atemrythmus zurueck. In dem Fall, auf den ich mich beziehe, ueber das beschriebene hinaus, wurde ein Ausbleiben des Schnarchens in regelmaessigen Intervallen erzeugt, und die Atempausen wurden so lang, dass sie Aufmerksamkeit aufrufen und teilweise besorgniserregend sind.”.

1898 verknuepfte Walter A. Wells in einer im “The American Journal of Medical Schiences” endlich die Schlafstoerungen mit dem nasalen repiratorischen Verschluss, dabei beobachtend, dass die behandelten Patienten in denen erreicht wurde den Verschluss zu reduzieren, der Somnolenzschweregrad auf eine annehmbare Weise verringert wurde. Jahre spaeter schrieb Silas Weir Mitchell, ein amerikanischer Neurologe und Toxikologe, im Jahre 1890 die erste Abhandlung ueber Atemstoerungen, die ueber Nacht produziert werden und greundete somit die Basis fuer den Anfang einer langen Anstrengung, um die Pathogenie der Atemstoerungen, die den Menschen im Schlaf beeinflussen, zu ergruenden.

Die steigende wissenschaftliche Zahl an Literatur der Epoche hat schon begonnen symptomatische Eckpfeiler der Schlafapnoe, Schnarchen, Hypersomnie, Fettleibigkeit und Hypoxemie festzusetzen, ein zusammenhaengendes Symptombild, aber immer noch ohne seinen globalen Status als einheitliche Pathologie aufzudecken. Es gibt im Ueberfluss Studien, die genau die Atemschwierigkeiten in der Nacht beschreiben und die extreme Schlaefrigkeit der Patienten am Tage und die uns lebhaft das Leid der Menschen waehredn des Ende des Jhrdts. Vermitteln. Auch wenn keiner der Mediziner und Forscher es erreichte dieses Band der Symptome mit einer Schmerzbeschreibung und einer Stoerung zu assoziieren, hat jeder von ihnen seine kleinen Teil aus verschiedenen Disziplinen beigetragen.

Erst im 20. Jhrdt. wuerde man erreichen, dass die Mysterien einer solch schwer fassbaren Krankeit enthuellt werden. Am Anfang des 20.Jhrdts. setzt sich die Apnoe weiter fort ohne eine eigene fuer sich bekannte klinische Einheit zu bilden. Obwohl schon Informationen ueber Patienten mit Uebergewicht und Hypersomnolenz existierten, war es der Kanadier William Osler ( 1849-1919), der unzweifelhaft das Schnarchen mit der exzessiven Somnolenz und dem Uebergewicht verband, er definierte zum ersten Mal diese Patienten als “Pickwicker” mit literarischem Augenzwinkern auf die Figur von Dickens. Osler beobachtete, dass eine Assoziation zwichen Uebergewicht und Hypersomnolenz existierte, und er beschrieb das Hypoventilation-Uebergewichtssyndrom im Jahre 1918. Obwohl dieser Denkansatz, der die Apnoekrankheit mit fettleibigen Patienten verband, bis Dato besehen bleibt, ( und vieleicht das haeufigste Profil in Patienten mit Atemwegsverschluss ist) kann die Apnoe von anderen Gruenden herruehren und Faktoren die komplexer sind und unbeachtet in dieser ersten Phase der klinischen Literatur bleiben. Erst 1956 wurde die Apnoe definiert unter dem Namen “Pickwick-Syndrom” in einer medizinischen Publikation.

In einem Artikel des “American Journal of Medecine”, praegte Sidney Burwell, ein Kardiologe und Professor der Medizin an der Harvard Medical School, den Begriff “Pickwick-Syndrom” basierend auf der literarischen Literatur des Charles Dickens, in dem Joe, der Dicke aus dem Pickwick Club auftaucht. In dem Artikel schlaegt Burwell die erste Beschreibung des SAHS-Patienten vor. In Zusammenarbeit mit seinem Team wiesen sie den Begriff Patienten zu, die das klinisch komplexe Bild von Symptomen mit Uebergewicht, Somnolenz, Hypoventilation und periodischen Atemunregelmaessigkeiten aufwiesen, so wie Dickens in seinem Buch beschreibt: “Der fette Joe war so muede, dass er stehend einschlaeft, waehrend er in der Tuer stand”. Joe, dieser traeumende junge Mann, der in der Phantasie von Charles Dickens entstand, sorgte durch die Unsterblichkeit der Schriftstuecke des Pickwick Clubs fuer Nachruhm in der medizinischen Geschichte. Auch wenn der Nachruf der Schlafapnoe den Namen Pickwick-Syndrom brachte, ist dieser Begriff einzig und allein zur Zeit den Patienten mit Fettleibigkeit und Hypoventilation bestimmt.

Mitte der 50er Jahre gruppierten und verknuepften die Studien unter dem gleichen Vorwand die symptomatischen Grundsaetze der Apnoe: Schnarchen, Hypersomnie ( Uebermaessige Schlaefrigkeit ueber Tag und Nacht), Fettleibigkeit, Hypoxemie (Minderung des Partialdrucks des Sauerstoffs im arteriellen Blut), Hyperkapnie (exzessive Konzentration des CO2 im Blut) und in schweren Faellen, kardiale Fehler. Wir sind nun an einem Punkt, wo wir von der Schlafapnoe in seiner klinischen zeitgenoessischen Akzeptanz sprechen koennen. In diesen Jahren erweckten die Entdeckungen das Interesse fuer den Bereich der Schlafmedizin, einer zu erforschenden Disziplin, Dank der Eroeffnung unzaehliger Moeglichkeiten in der neurologischen Forschung.

Die Schlafmedizin, als beginnende Disziplin in den 50er Jahren steuert auf endgueltige Weise auf den Fortschritt in den Pionierarbeiten der Schlafapnoe hin. Ein Jahrzehnt spaeter, im Jahre 1965 trug Henri Gastaut den endgueltigen Ansatz bei. Da er an der Praesentation der Ergebnisse der Deutschen Wolfgang Kuhl und seines Kollegen Richard Jung in der jaehrlichen Konferenz der europaeischen Gemeinschaft der Neurologie im Jahre 1964 teilnahm, kreirte Gastaut eine Forschungsgruppe im neurologischen Institut von Marsella, und seine Studien erlauben in diesen Jahren das Pickwick-Syndrom in die Schlafstoerungen mit einzugliedern. Dies wurde in grossem Masse fuer den Zweck eroertert, zum ersten Mal im Bereich der Schlafstoerungen mittels polygraphischer Studien, die aktuell eine der Basisinstrumente und Werkzeuge fuer die Diagnostik sind, zu eroertern und zu forschen, und sie stellt somit die beste Waffe dar, die die Wissenschaftler fuer das Studium dieser Stoerungen haben.

In diesem Jahrzehnt folgten unzaehlige Forschungen, die in dem weiten Spektrum der klinischen Umstaende, die die OSA darstellt, eroerterten und den Wissensbereich der Disziplin erweiterten. Eine der ersten Urheber in dieser Entwicklung ist der Italiener Elio Lugaresi, neurologischer Experte der Schlafstoerungen, der seine Anfangstudien in der Gruppe von Dr. Gastaut begann. Elio Lugaresi ist der Pionier und Revolutionaer in der Schlafmedizin der 70er Jahre und seine Arbeiten sind eine Referenz in der Schlafmedizin. Seine Beteiligung ist unbezahlbar bezueglich des Studiums und Verdichtung der Physiopathologie und Konsequenzen der Schlafstoerungen. Dieses Arbeit wurde offiziell bekannt durch die medizinische Gemeinschaft, die ihr 2004 den Prestigepreis Interbrew-Baillet Latour de la Sante in der Modalitaet der Schlafstoerungen zubilligte, aufgrund seiner Beteiligung im Bereich der Schlafmedizin. Dank Lugaresi normalisieren sich Stoerungen wie Schlaflosigkeit, chronische Rhonchopathie, OSA, Syndrom der unruhigen Beine oder schwere familiaer bedingte Schlaflosigkeit.

Zur gleichen Zeit vollzogen Christian Guilleminault und William C. Dement Studien in der Universitaet von Stanford (Vereinigte Staaten) in Patienten, die kein Uebergewicht aufwiesen, wohl aber naechtlichen Bluthochdruck,sie verallgemeinerten den AHI-Gebrauch (Apnoe/Hypopnoe-Index), um die Schlafapnoe zu diagnostizieren und seinen Schweregrad zu messen, dessen Gebrauch bis Dato gueltig ist. Die Studien der Standfordgruppe enden durch Bewertung des Terminus des SAS in seiner endgueltigen Benennung, die Patienten mit einer Polysymptomologie umschliesst und welche Uebergewicht, Hypersomnie und Atemalterationen waehrend des Schlafs beinhaltet. Dank seiner Arbeiten wird die unabhaengige Form des Widerstandssyndroms der OA identifiziert (WSOA), eine Zwischenpathologie zwischen der einfachen Rhonchopathie und der OSA. Dank der wissenschaftlichen Arbeit beider Seiten des Ozeans ist das SAS schon eine eigene klinische Einheit ab der jetzigen Zeit geworden.

1972, vor dem Fortschritt der Vielzahl der Veroeffentlichungen, wurde in Italien das erste Symposium ueber die respiratorische Pathologie in Beziehung zum Schlaf organisiert, gehalten in der Stadt von Rimini. Dies ist das erste wissenschaftliche Forum in welchem der Begriff geboren wurde, den wir heute kennen als Apnoe/Hypopnoe-Syndrom des Schlafs und in welchem die neuen Modalitaeten der Behandlung praesentiert wurden. Bis dahin war die einzige alternative Therapie, die den Patienten geboten wurde der chirurgische Eingriff in Form der Tracheotomie. Wenngleich diese Behandlung die Symptome in einer Vielzahl von Patienten reduzierte, wurde die invasive Chirurgie nur mit Misstrauen von den Patienten angenommen. Unabhaengig davon, ueber das folgende Jahrzehnt hinweg, wurde den diagnostizierten Personen keine andere therapeutische Alternative vorgeschlagen, als der Besuch des Chirurgen.

Im Jahre 1981 machte der australische Arzt Colin Sullivan eine qualitativen Schritt in der Verbesserung der Lebensqualitaet der SAHS-Patienten. Er ist der Erfinder der Entwicklung und der Einfuehrung der CPAP-Maschinen (continuous positive airway pressure), eine kontinuierliche Druckmaschine, die die Atmung der Patienten waehren des Schlafs erleichtert und die neue Hoffnungen in die Forschung eroeffnet. Sullivan veroeffentlichte in der klinischen Zeitschrift “The Lacet” seine Erfahrung mit 5 Patienten mit schwerer SAHS, die mit CPAP behandelt wurden und hochzufriedenstellende Ergebnisse zeigten. In den 90er Jahren erschienen die Vorrichtungen fuer den mandibulaeren Vorschub und seine bewiesene Effizienz, und mit diesen erreichte man eine qualitative Revolution in der Behandlung der Apnoe, aufgrund seiner Effizienz, Toleranz und Schlichtheit des Gebrauchs, was sehr positiv von den Patienten angenommen wurde im Vergleich zu anderen alternativen Therapien. Von hier aus wird der Weg eingeweiht von Behandlungen mit grosser Effektivitaet als gueltige Alternativen zur agressiveren Chirurgie. Wenngleich die CPAP-Maschinen ihr Design in den 80er Jahren verbesserten und man erreichte, dass seine Groesse und Geraeuschpegel vermindert wurde, sind sie immer noch eine stoerende Behandlung, mit negativen psychologische Konsequenzen fuer den Patienten. Ueber Jahre hinweg blieb die CPAP-Maschine die einzige Option, die die Schlafmediziner fuer die Behandlung der Apnoe boten. In den 90er Jahren wurden wir dann Zeugen der Erscheinung der Apparate des Mandibularvorschubs (OrthoApnea) und seine bewiesene Effizienz und mit ihnen erreichte man eine qualitative Revolution in der Behandlung der Apnoe, wegen seiner Effektivitaet, Toleranz und Schlichtheit des Gebrauchs, was sehr positiv von den Patienten angenommen wurde im Vergleich zu anderen alternativen Therapien.