Behandlung von Schlafapnoe

Das Schnarchen

Schnarchen wird definiert als akustisches Phaenomen, vorwiegend inspiratorisch, von variabler Intensitaet, basierend auf der Vibration der weichen Strukturen des Oropharynx und welches den Widerstand des Luftsroms in die oberen Atemwege uebersetzt. Das uebliche Schnarchen ist ein haeufiges Phaenomen mit einer Praevalenz, welches zwischen 4 und 29% bei Maennern und zwischen 3 und 14% bei Frauen pendelt, sich mit dem Alter erhoeht und mit Uebergewicht in Verbindung steht. Obwohl es anfangs als anekdotenhafte Erscheinung ohne klinische Relevanz angesehen wurde, haben viele Studien das Schnarchen mit diversen Krankheiten, besonders kardiovaskulaerer Natur wie Bluthochdruck, Kardiopathie, Ischaemie und zerebrovaskulaere Stoerungen in Verbindung gebracht, so dass es in der Gegenwart als pathologische Erscheinung anerkannt wird.

Klassifikation des Schnarchens
Klassifikation des Schnarchens stellt viele Schwierigkeiten dar. Die wissenschaftliche Literatur macht Unterschiede zwischen einfachem und mildem Schnarchen, wenn es sich isoliert betrachtet von jeglicher Kondition oder Krankheit , welches den Durchmesser der OA und das pathologische Schnarchen in Verbindung mit Atemstoerungen des Schlafs anbelangt. Lugaresi et al. etablierte eine Unterscheidung zwischen dem kontinuierlichen und dem zyklischen Schnarchen. Er definierte das kontinuierliche Schnarchen als ein inspiratorisches Geraeusch mit gleicher Amplitude in jedem Zyklus und welches keine Ernsthaftigkeit fuer den Patienten darstellt , noch exzessive Belaestigung fuer den Bettnachbarn bedeutet. Es erscheint regelmaessig und ist nicht pathologisch. Im Gegensatz dazu wird das zyklische Schnarchen charakterisiert von einem zyklischen Geraeusch und einem variablen Lautstaerkepegel, welcher sich kontinuierlich erhoeht (er kann bis zu 85dB erreichen) und mit leisen Intervallen unterbrochen wird, die gleichzusetzen sind mit Apnoe (Atemstillstand).

Die American Sleep Disorders Association (ASDA) definiert primaeres Schnarchen als “starke respiratorische Geraeusche, produziert in den OA waehrend des Schlafs ohne Apnoe-Episoden, Hypoventilation, O2-Entsaettigung oder Erweckungen und ohne Anzeichen von Schlaflosigkeit oder erhoehtem Schlafbeduerfniss.” Hervorgerufen wird es durch Vibration der Weichteile des Pharynx (weicher Gaumen, Amygdala, laterale Seiten des Pharynx), die normalerweise waehrend der Inspiration produziert wird. Diese Vibration generiert ein belaestigendes Geraeusch, welches jedoch nicht pathologisch ist, da es weder begleitet wird von Umstrukturierungen des Schlafs noch von taeglich erhoehtem Schlafbeduerfniss, noch von O2-Entsaettigung. Es kann eine soziale Beeintraechtigung des partnerschaftlichen Zusammenlebens oder der Anfang von einer sich spaeter entwickelnden OSAS bedeuten. Schnarchen wird als nicht pathologisch definiert, wenn die Intensitaet unter 40dB liegt und seine Frequenz waehrend des Schlafs regelmaessig ist. Pathologisches Schnarchen ist sehr kraeftig, irregular und unterbrochen.

Basierend auf dem Klangregister misst eine weitere Anordnung die Anzahl der Intensitaetspeaks hoeher als 55dB, die pro Nacht produziert werden. Weniger als 150 werden als “Nicht-Schnarcher” angesehen. “Mittleres Schnarchen” liegt vor, wenn die Intensitaetspeaks zwischen 150 und 300 pendeln. Moderate Schnarcher zeigen ihr Intervall zwischen 300 und 500 Peaks auf und gravierende Schnarcher uebersteigen die 500-Peaks der akustischen 55dB Schallgrenze. Die Weltgesundheitsorganisation (WHO) hat das Hoechstniveau des auszuhaltbaren Geraeuschpegels auf 65 dB festgesetzt. Die Studien ueber die Schnarchakustik sind mittlerweile mit Werten von ueber 80dB fuer regelmaessige Schnarcher registriert worden. Sobald die Schnarcheinheiten 70 dB ueberschreiten kommt es zu Aufweckungen des Patienten, welche die Schlafqualitaet und sekundaer die Gesundheit nahestehender Personen, die staendig diesem unertraeglichen Geraeuschpegel ausgesetzt sind, beeinflussen. Die Geraeuschumstaende des Schnarchens zeigen eine Verstaerkung, die provoziert, dass sie umsomehr hoerbar und stoerend sind fuer die fuer den Patienten nahestehenden Personen, weil sie in einer ruhigen und friedvollen Umgebung, welche normalerweise der Nachtperiode zuteil kommt, stattfinden.

Epidemiologie des Schnarchens

Die Praevalenz der Respirationsstoerungen ist in der gegenwaertigen Bevoelkerung sehr hoch, wie viele Studien der letzten Jahre bewiesen haben und welche eine Praesenz bei 25% der Maennern und 11% bei Frauen aufweist.Ungefaehr 45% der Erwachsenen schnarchen zeitweise und 25% regelmaessig. Als Pathologie weist dies ein zweiseitiges Problem auf, das soziale, welches diese Patienten in unertraegliche Bettgesellen werden laesst und das weitaus schwerwiegendere Problem, welches mit Morbiditaet in Verbindung steht. Hinsichtlich der Einfluesse auf die persoenlichen Beziehungen, sind die grundlegenden Belaestigungen fuer die Ehepartner nicht zu vernachlaessigen, weil sie in einigen Faellen Lautstaerken, die die 80-90 dB-Grenze (equivalent zum Geraeusch, welches ein LKW unter Hoechstgeschwindigkeit auf der Autobahn erzeugt) ueberschreiten. Die ofizielle Schmerzgrenze liegt bei einer Intensitaet von 65dB. Auf der anderen Seiten wurden Faelle von Hypoakustik (Schwerhoerigkeit) beschrieben, das vom eigenen Schnarchen selbstprovoziert wurden. Es muss beachtet werden , dass das Schnarchen manchmal Lautstaerkepegel erreicht, die vergleichbar sind mit der akustischen Intensitaet einer Motorsaege. Das Schnarchen beeinflusst die persoenlichen und familiaeren Beziehungen der Patienten, deren psychologische Grenze auf die Probe gestellt wird und das gleichermassen die schnarchenden Personen, als auch die zu ihnen nahestehenden Personen betrifft, die die Konsequenzen erleiden muessen ( erhoehte Scheidungsrate bei “Schnarchern”).


Kofaktoren des Schnarchens

Schnarchen ist unter der erwachsenen Bevoelkerung gelaeufig und weist prinzipiell keine Anzeichen einer dahinter stehenden Stoerung im allgemeinen auf. Aber es stellt immer ein Indiz eines erhoeten Widerstandes der OA dar und kann ein Zeichen fuer das SAS- Syndrom sein. Schnarchen kann auch assoziert werden mit morphologischen Konditionen, die die oberen Atemwege verengen, so z.B. bei Uebergewicht, nasaler Blutandrang, kraniofaciale Abnormitaeten, verminderte Schilddruesenfunktion, Akromegalie und Hypertrophie der Amygdala. Die mechanische Pathogenese des Schnarchens ist sehr komplex. Es besteht aus einem Atemgeraeusch, dass akustisch gesehen auf der Vibration der Waende des Oropharynx beruht, wenn die Permeabilitaet der oberen Atemwege durch einige der vielen sie regulierenden Faktoren als zu hoch angesehen wird. Diese Faktoren, die der Reduzierung des Pharynxlumens voranstehen, bilden die Basis der Begruendung der Rhonchopathie (d.h. Kollapsibilitaet des Pharynx auf das oropharyngeale Niveau).

• Wichtigkeit der nasalen Respiration. Orale Respiration ist ein normaler Zustand, der zumeist dem Schnarchen vorrausgeht. Waehrend der normalen nasalen Atmung, ist der generelle Widerstand in der einen Fossa nasalis niedriger und hoeher in der anderen, um den Ausgleich des Atemzyklusses zu gewaehrleisten. Wenn der Fall der bilateralen nasalen Obstruktion vorliegt, provoziert der Widerstandsanstieg eine “Erweckung”, die den Atemstrom stabilisiert, was jedoch dazu fuehrt, dass der Widerstand, wegen der Reduzierung des Pharynxlumens erhoeht wird, hervorgerufen durch die Verlegung der suprahyoidalen Strukturen nach vorn. Schnarchen kann auch in Verbindung gesetzt werden mit einer Umleitung in der nasalen Trennwand, einer Vergroesserung des Nasengeruesstes oder der Amygdala, bei chronischer Laryngitis, Schlaffheit der oralen Muskulatur oder des Rachens oder bei einer Verengung des nasalen Durchganges. Jede dieser Faktore, beruhend auf der Pharynxverengung, verringert die Ankunft des Luftsroms zur Lunge, die geraeuschvolle Vibration bedingend, was der Grund fuer das Schnarchen ist.

• Fettleibigkeit ist der wichtigste Faktor der Atemstoerungen des Schlafs. Uebergewicht beeinflusst direkt den Durchmesser der OA, wegen der in Zusammenhang stehenden metabolischen und endokrinen Morbiditaet fettleibiger Patienten.

• Haltungsfaktoren. Die Rueckenlage erhoeht die Moeglichkeit des Schnarchens, aufgrund der Verlagerung der mandibulaeren Strukturen nach dorsal.

• Der Konsum von Alkohol und Beruhigungsmitteln, ist wirkt auf SAS und Schnarchen foerdernd aufgrund ihrer unterdrueckenden Wirkung im respiratorischen Zentrum.

• Auch Tabakkonsum foerdert das Vorliegen des Schnarchens, weil es der Grund fuer Entzuendungen und Oedeme ist und unterstuetzend auf die Verengung des Pharynxraums wirkt.

• Das Geschlecht. Bei Maennern leigt ein hoeheres Vorkommen von Schnarchen vor als bei Frauen. Der Grund fuer diesen Unterschied ist noch nicht bekannnt, aber es zeigt sich die moegliche Beeinflussung durch Sexualhormone und anthropometrische Faktoren. Nichts desto trotz existiert derzeit noch keine abschliessende Studie, die diese maennliche Dominanz in der Entwicklung der Rhonchopathie rechtfertigt. Was bewiesen wurde, ist, dass das Progesteronhormon (typisches weibliches Geschlechtshormon) die Ventilation erleichtert und sich die vorliegenden Rhonchopathien mit pharmakologischer Progesterongabe verbessern. Das weibliche Geschlecht ist hormonbedingt von der Rhonchopathie geschuetzt. Dementsprechend ist der Anstieg von Rhonchopathievorkommen in Frauen in den Wechseljahren (wenn der Progesteronspiegel sinkt) gerechtfertigt.

• Age. Der Anstieg des Auftretens von Schnarchen mit dem Alter wurde in allen epidemiologischen Studien bewiesen. 20% der Erwachsenen mittleren Alters schnarchen, diese Prozentangabe variiert in der Bevoelkerung unter Beachtung von Untergruppen, aufgrund der Altersbandbreite. 10% der Maenner und 5% der Frauen jenseits der 30 schnarchen und 60% der Maenner und 40 % der Frauen ab 60 Jahren. Der Faktor Alter ist ein Nebenintervenient in der Entwicklung der Rhonchopathie. Bei Kindern ist die Auftrittshaeufigkeit relativ hoch, aber geringer als bei Erwachsenen, jedoch unter alarmierenden Bedingungen, da das Schnarchen kognitibe und nervoese Probleme generieren kann. Im 21. nationalen Kongress der spanischen Gesellschaft fuer ausserhospitaere Kinderheilkunde und Kinderpflege zeigte Jordi Coromina, dass 12% der Kinder schnarchen und die Haelfte von ihnen leidet unter Harninkontinenz beim Schlaf. Ausserdem verdreifacht diese Schlafapnoe das Risiko an Aufmerksamkeitsdefiziten oder Hyperaktivitaet zu erkranken und es gibt Studien, die aufzeigen, dass schnarchende Kinder bis zu 11 Punkte ihres Intelligenzquotienten verlieren koennen und deshalb ihre schulische Entwicklung eingeschraenkt wird, aufgrund von Muedigkeit und sonstigen Verhaltensstoerungen. Nach einem Gutachten des Central Hospital der Universitaet Helsinki, veroeffentlicht im “Journal of Development and Behavioral Pediatrics” neigen schnarchende Kinder mehr dazu weitere Schlafprobleme zu haben, wie z. B. Albtraeume, Sprechen im Schlaf oder Schwierigkeiten mit dem zu Bett gehen. Ausserdem zeigen sie mehr Symptome von Depression und Angstzustaenden, sowie Aufmerksamkeits- und Sprachproblemen, als Gleichaltrige ohne Schnarchen.