Behandlung von Schlafapnoe

Was ist die Schlafapnoe?

In der bibliographischen Ueberpruefung finden wir schwankende offizielle Definitionen fuer das Schlafapnoe-Syndrom (SAS). Die spanische Gesellschaft pathologischer Atmung (“SEPAR”) definiert das SAS als “ein Krankheitsbild charakterisiert durch Muedigkeit, neuropsychiatrische Stoerungen und kardiorespiratorische Nebenwirkungen mit anatomisch-funktionellen Veraenderungen der OA, die zur Senkung der O2-Saettigung und transitorische Erweckungen fuehren, die einen erholsamen Schlaf unmoeglich machen”. Der nationale Konsensus ueber das SAS von 2005 definiert es als “ Krankheitsbild exzessiver Muedigkeit, kognitiv-konduktaler, respiratorischer, kardiaerer, metabolischer oder inflammatorisch sekundaerer Stoerungen mit wiederholten Episoden des Verschlusses der OA waehrend des Schlafs”. Diese Episoden werden gemessen mit dem Index der respiratorischen Alteration (IRA). Ein IRA ≥ 5 wird mit Symptomen der Krankheit in Verbindung gebracht.

Seitdem Guilleminault et al. 1973 den Terminus Apnoe des Schlafs einfuehrten um Patienten mit obstruktiver Apnoe waehrend des Schlafs und exzessiver Tagesmuedigkeit zu definieren, wurde die Bedeutung des Wortes von den Autoren unterschiedlich gebraucht. In vielen Faellen fuehrte diese Ueberlappung von verschiedenen Definitionen zu verwirrenden Diagnosen des SAS, so dass es von anderen in Verbindung stehenden Pathologien klinisch nicht unterschiedlich behandelt wurde. Aufgrund von aehnlichen Symptomen wurde SAS assoziiert mit anderen Krankheiten, wie das Hypersomnie-Syndrom und der periodischen Respiration oder der chronischen Rhonchopathie. Zurzeit wird das Schlafapnoe-Syndrom als eigene klinische Einheit angesehen und es muss eine Differenzialdiagnose gegenueber anderen respiratorischen Stoerungen des Schlafs gestellt werden. In der Bibliographie gibt es Begriffe wie OSAS, SAOS oder SAS, die sich alle auf das Schlafapnoe-Syndrom beziehen. Der nationale Konsensus mit Adhaesion der spanischen Gesellschaft fuer Neurologie und Thoraxchirurgie udn die lateinamerikanische Assoziation der Thoraxforschung (ALAT), gebrauchen den Begriff SAHS, weil es als das am voellig einschliessendste fuer die Interpretation des Apnoe-Hypopnoe-Syndroms gilt. Diese Benennung involviert die Hypopnoe-Geschehnisse und Stichworte in der klinischen Entwicklung der Krankheit, mit den gleichen klinischen Auswirkungen wie denen der Apnoe. Deshalb wird der Begriff obstruktiv eliminiert, da er die Phaenomene der zentralen und gemischten Apnoe begrenzt oder ausschliesst.

Schlafapnoe besteht aus sich wiederholenden Episoden von Atmepausen (Apnoe) waehrend des Schlafs, als Konsequenz von anatomisachen und funktionalen Veraenderungen der OA, die die Permeabilitaet beeinflussen und indizieren negativerweise die Tendenz zum Kollaps, so dass der normale respiratorische Funktionszyklus unterbrochen wird. Sie wird als zeitlicher Atemabbruch interpretiert, die Hypovetilation, O2-Entsaettigung und Atemanspannungen provozieren, als Antwort auf die Hypoxie und Hyperkapnie. Diese Episoden der Atemstockung koennen in ihrer Dauer variieren, von einigen Sekunden bis in einigen Faellen sogar bis zu einer Minute und sie geschehen wiederholt einige hundertmal pro Nacht. Der Abbruch des Atemflusses basiert auf dem Verschluss der OA. Die Behinderung wird vorzugsweise auf Pharynxhoehe produziert, da dies die einzige Region darstellt ohne harte Gerueststruktur. Diese anatomische Komposition von weichen Teilen macht es zu einer potenziell kollapsablen Zone. Waehrend des Schlafs (grundsaetzlich in der REM-Phase), verringert sich der Muskeltonus der Pharynxmuskulatur (Hypotonie) und das motorische Equilibrium geht verloren, welches normalerweise die Atemmuskulatur, das Diaphragma und die Pharynxmuskulatur uebernimmt.

Diese Relaxation waehrend des Schlafs provoziert in einigen Faellen und aus noch nicht bewiesenen Gruenden den Verschluss der OA. Dieser herbeigefuehrte Kollaps des Pharynx fuehrt zu Atemunterbrechungen, Apnoe und Hypopnoe, asoziiert mit unbewussten wiederholten Erweckungen, die als direkte Konsequenz die Fragmentierung des normalen Schlafvorganges bewirken. Diese kontinuierlichen Unterbrechungen erzeugen einen fehlenden regenerativen Schlaf, aufgrund der Unmoeglichkeit in die Tiefschlafphase zu geraten und dessen negatives Ergebniss sich in Hypersomnie ueber Tage aeussert. Ausserdem wurde die Beziehung des SAS mit der arteriellen Hypertension, mit kardiovaskulaeren Krankheiten, mit dem negativen Einfluss auf die Lebensqualitaet und mit der erhoehten Tendenz zu Arbeits- und Verkehrsunfaellen in Verbindung gebracht. Der fehlende Tiefschlaf kann auch einen Kompromiss mit kognitivem Ausmass generieren, der sich in konduktalen und persoenlichen Stoerungen, einer Verschlechterung der kognitiven und intellektuellen Kapazitaeten, erhoehter Erregbarkeit und tendenzielle Depression aeussern. Es ist also wichtig, das SAS nicht selbst als eine toedliche Krankheit angesehen wird, sondern sie steht in Verbindung mit einer erhoehten Mortalitaetsrate.

Apnoe

Der Begriff wurde eingefuehrt von Christian Guilleminault und William C. Dement. Apnoe wird definiert als voelliger Ausfall des Atemflusses mit einer Dauer von 10 oder mehr Sekunden. Sie kann obstruktiv sein, falls sie von Atemanspannungen begleitet wird, zentral bei fehlenden thorakoabdominalen Anstrengungen und mit neurologischem Ursprung oder sie kann sich als gemischte Apnoe zeigen, die zunaechst eine zentrale Komponente kombiniert und mit einer obstruktiven endet. Diese Definition weist Grenzen auf, da sie weder die O2-Entsaettigungsgrenzen mit einbezieht, noch die Erweckungen aus dem Schlaf quantifiziert (elektroenzephalografische Mikroerweckungen), notwendige Variablen, um die Schlaffragmentierung und die Veraenderungen im Gasaustausch zu beachten. Als Konsensus wird akzeptiert, dass ein Atemstillstand als komplett oder obstruktiv angesehen wird, wenn eine Verringerung des Atemflusses von > 90% erreicht wird.

Hypopnoe

Der Begriff Hypopnoe wurde gepraegt von Kart et al. um sich auf eine partielle Verminderung des Atemflusses zu beziehen, welches O2-Entsaettigung und Mikroerweckungen herbeifuehrt und welches aehnliche klinische Beeintraechtigungen aufweist wie die Apnoe. Das Hypopnoe-Konzept wirft ernste Probleme auf, wenn es darum geht eine allgemeine Definition zu finden, da es immer noch Kontroverse bezueglich der fehlenden einheitlichen Kriterien gibt. Die Amerikanische Akademie fuer Schlafmedizin definiert Hypopnoe als “ eine unterscheidbare Reduktion des Atemmodus zusammen mit einer Verminderung der O2-Saettigung auf weniger als 3% und/oder mit elektroenzephalografischen Mikroerweckungen”. In allgemeinen Begrifflichkeiten und nach Empfehlung der SEPAR, liegt Hypopnoe dann vor, wenn eine respiratorische Reduzierung von > 30% und < 90% in Kombination mit transitorischen Erweckungen (arousals) im EEG und/oder O2- Entsaettigung groesser oder gleich 3% ( nach den Autoren variiert dieser Wert zwischen 2 und 4%) zu beobachten sind.

Unbewusste Erweckungen oder Arousals

Arousal ist ein Begriff aus dem angelsachsichen, aequivalent zu Mikroerweckungen oder Alarmreaktion. Sie sind ganz charakteristiche Ereignisse des klinischen Krankheitsbildes der SAHS. Sie werden definiert als Koerperreaktionen, die sich beim Uebergang vom Schlaf- in den Wachzustand ergeben als Antwort auf ein ploetzliches Ereigniss, sozusagen als Antwort auf die Atemstilllegung. Waehrend des Schlafs vermindert sich der Tonus der dilatatorischen Muskeln der OA (Mm. geniohyoideus, genioglossus, tensor velipalatinus etc…) und ueben eine unzureichende verminderte dilatatorische Kraft aus, um den negativen Druck, der von den inspiratorischen Muskeln ausgeuebt wird (Mm. intercostales und das Diaphragma) zu kompensieren. Dieser Prozess unterbricht den Atemfluss, was zu Hypoxemie mit erhoehter O2-Entsaettigung im Haemoglobin fuehrt. Das zentrale NS regestriert dies im Blut und senden ueber die efferenten Leitungsbahnen sofort eine Antwort aus, besagt “Mikroerweckungen” bzw. “Arousals”. Diese Erweckungstoerungen werden erwidert, indem physiologische Umstellungen vom Koerper vollzogen werden, die sich als “Wachsein” aeussern und die phasische Aktivitaet der OA wiederhergestellt wird, dabei ein “geraeuschvolles Rasseln” provozierend, welche die Apnoe beenden und den Tod des Patienten vermeiden, jedoch den Schlafprozess unterbrechen und veraendern, so dass keine regenerativen und Tiefschlafphasen erreicht werden koennen. Die wiederholten EEG-Erweckungen sind der Grund fuer Ubermuedung am Tage, Aenderungen des Gemuetszustandes, intellektuelle Beeintraechtigungen, Asthenie, Muedigkeit und chronische Kraftlosigkeit. Die “American Sleep Disorders Association” (ASDA) definiert: “ Ein Arousal ist ein ploetzliches Auftreten von alfa oder theta Rhythmen im EEG von mindestens 1.5 Sekunden ohne konkret von einer Erhoehung der elektromyographischen Aktivitaet begleitet zu werden, ausser in der REM- Phase”.

Respiratorische Anspannungen, die mit Mikroerweckungen einhergehen (RAM)

Die Antwort des Organismus vor einer Apnoeepisode ist ein Anstieg der Respirationsanspannung, der die Permeabilitaet der OA regeneriert und den Atemfluss wieder ermoeglicht. Sie korrespondieren Phasen von mehr als 10 Sekunden, in denen eine progressive Erhoehung der respiratorischen Kraft auftaucht und idealerweise der oesophageale Druck registriert wird und mit Mikroerweckungen endet. Die Praesenz dieser Thoraxanspannung etabliert die Differenz zwischen obstruktiver Apnoe/Hypopnoe, wenn Atemanspannungen existieren oder zentrale Apnoe/Hypopnoe, dieueber das Fehlen dieser Kraefte definiert werden. Die gemischte Apnoe kombiniert beiderseitige Komponenten.

Der Apnoe/Hypopnoe- Index

Die durchschnittliche Anzahl von Apnoe- und Hypopnoe-Episoden je geschlafener Stunde wird als AHI bezeichnet. Ein Index kleiner als 5 wird als normal eingestuft, aber ist nicht Indiz genug, um ein vorliegendes SAHS auszuschliessen. Es ist norwendig diese Ziffer mit der Anzahl an Atemanspannungen in Verbindung mit Mikroerweckungen des EEG zu kombinieren, damit die Bewertung sicher ist und keine falschen Negative auftauchen.

Der Index fuer respiratorische Alterationen (IRA)

Die Summe der Respirationsereignisse von Apnoe und Hypopnoe pro Stunde addiert mit den respiratorischen Anspannungen bezeichnet den Index fuer die respiratorischen Veraenderungen (IRA). All diese Parameter sind notwendig, um eine Diagnose des SAHS festzulegen. Die amerikanische Akademie fuer Schlafmedizin hat kuerzlich das SAHS definiert als das Vorliegen eines anormalen IRA, bezueglich der Summe der AHIs mit den respiratorischen Anspannungen. Ein IRA >5 verbunden mit klinisch relevanten Symptomen und Zeichen wird als SAHS diagnostiziert.