Aproximación al paciente con apnea del sueño

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El paciente de apnea tipo es un paciente varón, de mediana edad, con notable sobrepeso, cuello corto y con hipertensión en su historia clínica. Este patrón se complementa con otros datos observables a primera vista ya que son sujetos que parecen cansados, refieren una somnolencia diurna injustificada y generalmente son remitidos a consulta por ronquidos intensos y apneas detectados por el cónyuge o compañero de cama.

La primera actuación frente a un paciente con sospecha de SAHS debe ser la elaboración de una detallada historia clínica. Es fundamental una exhaustiva anamnesis que reúna todos los datos personales, hereditarios y familiares del enfermo, como primer paso en el acotamiento del diagnóstico diferencial y la elección de los tratamientos adecuados en el futuro. En ningún caso la historia clínica referida por el paciente será determinante para establecer el diagnóstico debido a las peculiaridades de los mecanismos fisiopatológicos en los que se sustenta el SAHS. Este primer acercamiento nos será muy útil para descartar otras patologías asociadas, sobre todo aquellas que cursan hipersomnolencia y descartar la ESD generada por unos malos hábitos de sueño que suele ser, junto con la falta de sueño, la causa principal de la somnolencia excesiva que refieren los pacientes.

En la elaboración de la historia de un paciente sospechoso de apnea del sueño es fundamental extender el cuestionario a los cónyuges y familiares que conviven con el paciente ya que los síntomas nocturnos propios del cuadro sintomático, se producen sin conciencia de los sujetos. Son los compañeros de cama los que sufren los ronquidos estertorosos y alertan de los episodios repetidos de asfixia. Este ciclo de apnea, ronquidos sonoros culmina en esfuerzos respiratorios causantes de despertares o arousales que fragmentan irremediablemente el patrón del sueño. Toda esta actividad nocturna pasa inadvertida para el propio paciente SAHS que no puede justificar la somnolencia excesiva que sufre tras una jornada de sueño que él percibe como normal. La gravedad que implican las complicaciones del SAHS como la hipoxia (déficit de oxígeno), enfermedades cardiovasculares, distorsión de la arquitectura del sueño y alteraciones cognitivas merece una atención ex trema de estos pacientes.

Es también de vital importancia recabar información sobre el trabajo o la profesión que desempeña el paciente por la trascendencia de la sintomatología en la vida diaria. Existen tipificados varios desórdenes vinculados con el trabajo en turnos o con las jornadas nocturnas que también cursan somnolencia excesiva y alteraciones en el patrón normal del sueño. Desde otro enfoque, la actividad laboral adquiere trascendencia en el caso de determinadas actividades, como los conductores profesionales, ya que SAHS se convierte un problema de máxima gravedad en combinación con el rutinario acto de conducir o el manejo de mercancías peligrosas. También hay que considerar la correlación familiar existente en los pacientes SAHS. Esta predisposición genética tiene que estar reflejada en la historia clínica con información sobre los antecedentes familiares de trastornos respiratorios del sueño.

Síntomas

Las alarmas de sospecha del SAHS, deberían de saltar cuando se presente en la consulta un paciente varón, de mediana edad, con notable sobrepeso, cuello corto y que refiera hipertensión. Son sujetos que parecen cansados, se quejan de somnolencia diurna injustificada y generalmente son remitidos a consulta por ronquidos intensos y apneas detectados por el cónyuge o compañero de cama. Estos sujetos incluyen una historia de respiración oral continuada y sensación de sueño no reparador.
La triada sintomática característica del SAHS de ronquidos, apneas e hipersomnolencia se completa con otros síntomas menos frecuentes y que se manifiesta de manera desigual en cada paciente. Un diagnóstico certero requiere un recorrido completo tanto por la sintomatología más clásica como por la menos recurrente.
Los síntomas nocturnos más frecuentes con mayor presencia en el cuadro clínico de los pacientes SAHS son el ronquido y los episodios apneicos (apneas/hipopneas).

El ronquido

Es el síntoma más reconocible de los que conforman el cuadro clínico de la panea del sueño. Es también el más recurrente, está presente en el 95% de los enfermos. Como dato diferencial para el diagnóstico es confuso ya que la prevalencia del ronquido simple en la población es muy alta. Se estima que el 30% de los hombres y el 40% de las mujeres roncan de manera habitual y estos porcentajes se disparan cuantificando los roncadores ocasionales (tras una noche de abuso de alcohol y tabaco, congestión nasal...). Roncar no implica necesariamente sufrir un SAHS mientras que es muy improbable, un cuadro sintomático de SAHS sin la presencia de ronquidos. El tipo de ronquido que manifiestan los pacientes SAHS tiene unas características que lo diferencian de los ronquidos habituales de roncadores simples o roncopatía crónica y suele ser de alta y variable intensidad, con silencios periódicos, que se corresponden con las apneas.

Apneas

El número de episodios apnéicos en una noche cuantificados por medio del IAH es el dato con más valor en el pronóstico del SAHS. Los compañeros o cónyuges describen los episodios como inquietantes silencios de ausencia respiratoria que culminan en despertares no conscientes. Es el dato más útil a tener en cuenta para predecir la existencia de un SAHS.

Excesiva somnolencia diurna (ESD)

La excesiva somnolencia es el síntoma diurno principal de un cuadro de SAHS y se define como la tendencia a dormirse involuntariamente durante el día. En la mayoría de los casos el sueño insuficiente es la causa más frecuente de esta somnolencia diurna, los malos hábitos de sueño están casi siempre detrás de las hipersomnias. Hay que tener en cuenta que la prevalencia de la ESD es muy elevada en la sociedad y puede ser secundaria a múltiples causas, como el sueño insuficiente. Cuando el origen es una mala higiene de sueño la somnolencia no es patológica y remite con la modificación de determinados hábitos. La aproximación del cuadro clínico del paciente y la observación de sus usos y costumbres en su sueño cotidiano es la mejor manera de descartar la presencia de patologías. Cuando el relato del paciente no incluye comportamientos de mala higiene de sueño, debemos plantearnos la existencia de un cuadro de desorden de sueño. En pacientes SAHS la hipersomnolencia está provocada por la fragmentación del sueño que provocan los repetidos despertares electroencefalográficos que suelen acompañar al reestablecimiento de la permeabilidad de la VAS tras un episodio de apnea.