Pacientes candidatos a prótesis intraorales

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Las directrices, emitidas por la American Academy of Sleep Medicine y publicadas en la edición de febrero de 2006 en la revista Sleep, indican que "el uso de aparatos orales están indicados en pacientes con SAHS leve a moderado, aquellos que los prefieren a la presión positiva continua (CPAP), que no responden al tratamiento, no son candidatos apropiados, o que han fracasado en los intentos con CPAP. Los aparatos orales deben ser instalados por personal cualificado dental que estén entrenados y experimentados en la atención general de la salud oral, la articulación temporomandibular, la oclusión dental y las estructuras orales.

Un estudio del sueño es necesario para verificar la eficacia, y puede ser necesario cuando los síntomas del SAHS empeoren o persistan". Los pacientes con SAHS que son tratados con los aparatos bucales deben realizar visitas de seguimiento con el especialista de la clínica dental regularmente para vigilar el correcto seguimiento del tratamiento por parte del paciente, evaluar el deterioro del dispositivo, y para evaluar la salud de las es tructuras orales y la integridad de la oclusión. El seguimiento regular también es necesario para valorar al paciente y detectar signos y síntomas de empeoramiento del SAHS. La aplicación de dispositivos orales está indicada para la gran mayoría de los pacientes con SAHS. La mejora en el diseño y mecanismo y la efectividad de los dispositivos existentes en el mercado garantiza el tratamiento eficaz en todo tipo de pacientes con contadas excepciones. La Asociación Americana del Sueño establece un protocolo genérico para establecer un perfil de los candidatos a tratamiento con aparatos orales.

Las recomendaciones sobre el uso de aparatología intraoral como tratamiento de primera elección se destina a:

Pacientes roncadores, ronquido como síntoma principal.
Pacientes con SAHS leve.
Pacientes con SAHS leve-moderado con bajo IMC.
Pacientes con SRAVAS.
Pacientes cuyo modo de vida incluye viajes frecuentes.

Como indicación de segunda elección se recomienda en:

Pacientes con rechazo o intolerancia a la CPAP.
Pacientes donde el tratamiento quirúrgico ha fracasado.
Pacientes que usan CPAP con mascarilla nasal u oronasal y además mantienen un aparato intraoral en boca.

En primer lugar hemos de considerar que la mayoría de las apneas son aquellas consideradas leves o moderadas, es decir, que no superan los 40 eventos por hora. Aunque si bien es verdad que el tratamiento con presión positiva continua nasal (CPAP) consistente en la administración de un flujo continuo de aire que "abre la vía respiratoria" es un tratamiento altamente eficaz, también es destacable que el índice de abandono de la terapia a largo plazo es muy elevado (alrededor del 70% lo usan menos de 4 horas por noche). Esta falta de observancia es sobre todo debida a los inconvenientes de esta opción terapéutica referidos por los pacientes como la sequedad de mucosas, la irritación por desajuste de la mascarilla, la limitación de movimientos en la cama, la incomodidad de darse la vuelta durante el sueño, o bien por motivos psicológicos aumentando su ansiedad y claustrofobia.

En el caso de la aparatología oral, los estudios cruzados subrayan que los niveles de abandono de la terapia están muy por debajo de los significados por los usuarios de la CPAP. La tasa de incumplimiento en pacientes con aparatos intraorales es superior en aquellos que no tienen la posibilidad de un avance mandibular, el 24% con respecto a aquellos que lo tienen que están solo del 5%. Los estudios de seguimiento a largo plazo sobre el uso de aparatos intraorales destacan una prevalencia de uso de 6,8 horas por noche. Entre los factores más recurrentes para que el paciente deje de usar el aparato están la incomodidad y la falta de motivación. Atendiendo a estas limitaciones, hay que hacer hincapié en realizar una aparatología con unos materiales lo más cómodos posibles y realizar una serie de controles para comprobar la adaptación y el buen uso de los aparatos. Por otro lado, es pertinente trabajar sobre la efectividad de los dispositivos prescritos realizando estudios policardiográficos para poder valorar que el IAH está en valores normales es decir, menor o igual a 5. En este punto hay que destacar que las diferencias de diseño entre unos aparatos y otros no es un aspecto nada despreciable en la constancia de la terapia. El tipo de dispositivo prescrito influye significativamente en la aceptación de los pacientes que se acomodan mejor a aparatos de nueva generación como Orthoapnea que incluyen lateralidad, apertura y avance milimétrico y que son mejor valorados por los usuarios ya que restan las incomodidades de los aparatos fijos monoblock o los más voluminosos.

La indicación de tratamiento con CPAP está reservada a una serie de pacientes con IAH mayores de 30 o comprendidos entre 15-30 que manifiesten sintomatología secundaria a las hipopneas o riesgo cardiovascular asociado (hipertensión, obesidad…). La actuación correcta frente al tratamiento es individualizar a cada paciente y administrar previamente las medidas dietéticas para producir una pérdida de peso. Por último, aquellos pacientes con IAH > 30 sin síntomatología, ni factores hereditarios ni de riesgo cardiovascular en los que no estaría indicado el tratamiento con CPAP la aparatología intraoral podría ser la terapia de elección.

Los criterios de las unidades del sueño para enviar a un profesional cualificado en medicina oral del sueño para que realice un tratamiento con aparatos intraorales son:

El ronquido como síntoma principal.
Rescate del tratamiento quirúrgico (Úvulopalatofaringoplastia).
Rechazo o intolerancia a la CPAP.
Motivos psicológicos o desajustes frecuentes con la mascarilla.

En aquellos casos en los que no estaría indicado el uso de prótesis orales serían:

Somnolencia como síntoma principal.
Dentición inapropiada, enfermedad periodontal activa sin tratamiento.
Obesidad importante.
Si hay desaturaciones importantes.

En resumen, siendo el ronquido el síntoma más llamativo no habiendo excesiva hipoxemia, los aparatos intraorales son el tratamiento de elección, pero si existe una somnolencia importante la respuesta con CPAP es muy valorada y con los dispositivos orales los pacientes pueden no estar suficientemente tratados. En ciertos casos los pacientes pueden beneficiarse de ambos tratamientos por ejemplo, cuando viajan pueden llevar el aparato intraoral y usar la CPAP como terapia individual. La insuficiencia de piezas dentales no es un inconveniente ya que la evolución de los mecanismos hacen viable esta aparatología en cualquier tipo de dentición, incluidos pacientes portadores de prótesis o desdentados totales, e incluso en pacientes portadores de prótesis removibles sobre implantes. El clínico tendrá que realizar un examen exhaustivo de la dentición del paciente, y ante la existencia de enfermedades periodontales o cualquier otra anomalía, deberá de tratarlas antes de prescribir la prótesis. El paciente debe tener la capacidad de adelantar la mandíbula hacia adelante y abrirla sin limitaciones significativas. Los problemas graves en la ATM o una capacidad insuficiente de protrusión pueden estar contraindicados para la terapia con dispositivos orales aunque no todos los problemas de la ATM son excluyentes para la prescripción de terapia oral y se requeriría una evaluación por parte del especialista dental.