Orthoapnea - Ortoplus

Eficacia contrastada

Desde la década de los ochenta, cuando se generaliza la implantación de los dispositivos, numerosas publicaciones de la Academia Americana de Medicina del Sueño recogen los estudios relativos a la terapia de la apnea del sueño con aparatos orales. Estos estudios, aunque constituyen una compilación muy desigual en términos de metodología y población estudiada de pacientes, todos ellos coinciden en demostrar que el avance de la mandíbula aumenta la luz de la vía aérea reduciendo la tendencia al colapso de la faringe. El uso de las prótesis funcionales consigue unos efectos que contrarrestan los condicionantes causantes del SAHS, elevación de la base de la lengua, aumento del tono muscular del palatogloso, protusión del paladar blando hacia fuera, expansión de la faringe, normalización y estabilización de las paredes faríngeas.

Estos resultados son revisados y resumidos en 2005 con la publicación de una actualización sobre los parámetros de práctica para el tratamiento del ronquido y la apnea del sueño con aparatos orales. Esta revisión se centró en los siguientes resultados: reducción de la apnea del sueño (es decir, reducción del índice apnea / hipopnea o índice de alteración respiratoria), la capacidad de los aparatos orales para reducir los ronquidos, el efecto de los aparatos orales en la sintomatología diurna (somnolencia), la comparación de los aparatos bucales con otros tratamientos (CPAP y cirugía), los efectos secundarios, las modificaciones dentales (sobremordida), y la eficacia a largo plazo. Se concluyó que la tasa de éxito, definida como la capacidad de los aparatos orales para reducir el IAH del sueño a menos de 10, era de 54%. La tasa de respuesta, definida como al menos el 50% de reducción en la IAH inicial (aunque se mantuvo por encima de 10), es del 21%. Los ronquidos se reducen en un 45%. En los estudios que comparaban los aparatos bucales con la presión positiva continua (CPAP) y la úvulopalatofaringoplastia (UPPP), el dispositivo intraoral redujo el IAH inicial en un 42%, la CPAP redujo en un 75%, y UPPP un 30%. La mayoría de los pacientes prefirieron utilizar aparato bucal frente a la CPAP.

El uso de aparatos orales mejora la función durante el día; la puntuación de somnolencia de Epworth se redujo 11,2 a 7,8 en 854 pacientes. Un resumen de los datos de seguimiento del cumplimiento muestra que en 30 meses, 56-68% de los pacientes continúan utilizando el aparato bucal. Los efectos secundarios son frecuentes pero relativamente menores. Entre los más comunes los pacientes refieren la salivación excesiva y leves molestias dentales. Sin embargo, tanto la eficacia como los efectos secundarios dependen del tipo de aparato de elección, del grado de protrusión, la apertura vertical, y de otros ajustes. Esta revisión concluye que los aparatos intraorales, son una clara alternativa a la CPAP en la reducción de la apnea, los ronquidos y la somnolencia, tienen un papel definido en el tratamiento de la roncopatía y del SAHS con unos niveles de adaptación, aceptación y elección de los pacientes que sobrepasa los niveles del resto de alternativas terapéuticas existentes en la actualidad.

Otra revisión del 2006 publica unos resultados continuistas respecto a la revisión anterior. Indica que aplicaciones orales “curan” satisfactoriamente (remisión significativa de los síntomas) el SAHS leve a moderado en el 40-50% de pacientes, y adicionalmente lo mejoran considerablemente en el 10-20%. Los autores apuntan que cuando las aplicaciones son hechas por dentistas cualificados, el 50-70% de pacientes sigue usándolas durante años. Aunque su eficacia es inferior a la CPAP, es similar a los procedimientos quirúrgicos pero sin ser una terapia invasiva ni irreversible. En España, cada vez son más numerosos los estudios que avalan la eficacia de los aparatos intraorales y con resultados equiparables en grupos de pacientes a las mejorías sintomáticas conseguidas con CPAP. En el año 2000, Monasterio et al, realizan un estudio en 21 pacientes para evaluar un modelo de prótesis de avance mandibular en el tratamiento del SAHS. Se realizó tratamiento en 21 pacientes (20 varones) diagnosticados de SAHS. La edad media era de 51 años, el índice de masa corporal de 30 kg/m2, y el índice de apnea-hipopnea/ hora de 48. El éxito del ensayo se consideraba si el IAH reducía a < 15/h y desaparecería la sintomatología asociada. A tenor de los resultados, el estudio concluyó que la prótesis de avance mandibular es un tratamiento eficaz para un subgrupo de pacientes con síndrome de apneas obstructivas del sueño, incluyendo algunos con índice de apnea hipopnea elevado. Actualmente se admite que los aparatos fabricados a medida (“custom made”) y con avance regulable son los que tienen mayor tasa de éxito.


Registro PSG sin prótesis intraoral

Registro PSG con prótesis intraoral

En el tratamiento del ronquido es donde los aparatos intraorales han demostrado mayor eficacia, se ha comprobado con pacientes una desaparición definitiva en el 50% o una gran disminución en el 90-100% de los casos. El ronquido también está presente en una entidad nosológica llamado SRAVAS (síndrome de resistencia aumentada de las vías aéreas) donde coexiste el ronquido con obstrucciones del flujo aéreo totales o parciales, con microdespertares pero no acompañados de desaturaciones. En estos casos estaría muy indicado este tipo de aparatología. La terapia con presión positiva CPAP es el tratamiento de elección para este problema sin embargo los aparatos intraorales ofrecen una confortabilidad manifiesta. Sin embargo y a pesar de que son menos previsibles, juegan un papel muy importante debido a su mayor comodidad ya que no provocan ruido, no necesitan alimentación eléctrica y se evita la irritación de la mucosa que produce habitualmente el tratamiento con CPAP.

                                                

En consecuencia, los aparatos intraorales deben usarse en casos de SAHS leve y moderado aunque se han descritos casos de éxito en pacientes severos siendo necesario individualizar cada caso. Los aparatos de adelantamiento han sido superiores a la cirugía de úvulopalatofaringoplastia en cuanto a eficacia y preferencia de uso. Hay que destacar las complicaciones que pueden derivar con este tipo de tratamiento quirúrgico: la insuficiencia velopalatina que produce salida de líquido por la nariz cuando el paciente deglute, el dolor postoperatorio que suele ser intenso o la recidiva del ronquido. Como tratamiento secundario o de rescate en estos casos los aparatos intraorales han sido utilizados con éxito, obteniendo buenos resultados en al menos el 50% de los pacientes. Los parámetros que más se han vinculado como condiciones esqueleticofaciales más adecuadas a una respuesta con aparatos de adelantamiento han sido la altura facial anterior reducida, un aumento anterior de la base craneal, longitud maxilar aumentada, plano mandibular disminuido, distancia plano mandibular-hioides disminuida, paladar blando normal en espesor y ocupación. La mejor respuesta con aparatos intraorales de avance se obtiene con individuos de baja masa corporal y en pacientes jóvenes con circunferencia del cuello disminuida, además responden mejor los que poseen un IAH menor y los episodios apneicos están relacionados con la posición supina.

En conclusión, la literatura científica avala la eficacia de la prótesis de avance mandibular destacando especialmente el éxito de los que incorporan avance regulable milimétrico, apertura y lateralidad. Los estudios poligráficos demuestran la reducción de la intensidad y frecuencia del ronquido, el número de apneas e hipopneas, reducción de los arousales y mejora en la calidad del sueño.