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El diagnóstico

La falta de diagnóstico es el principal problema al que se enfrentan tanto los facultativos como lo propios a pacientes. La falta de conciencia médica sobre los mecanismos subyacentes y la sintomatología, en un problema recurrente al que nos enfrentamos y que imposibilita el diagnóstico. Se calcula según estudios, que sólo del 5 a 9% de la población con un SAHS relevante que requiere tratamiento está diagnosticado. Como mecanismo fisiopatológico multifactorial, el diagnóstico del síndrome de apnea en muchas ocasiones puede llevar a equívoco y pasar desapercibido como un estado de fatiga crónica. Es necesario establecer un diagnóstico diferencial frente a patologías similares y síntomas asociados como la roncopatía, el ronquido simple o las hipersomnias que cursan somnolencia diurna y que son entidades diferenciadas del SAHS. Otro de los problemas al que se enfrentan los pacientes y profesionales médicos es la falta de cobertura hospitalaria especializada en trastornos respiratorios del sueño. A pesar de que las unidades de sueño se han multiplicado por tres en la última década, siguen siendo insuficientes para asumir un porcentaje elevado de pacientes a la espera de diagnóstico. Para solventar en parte esta carencia, las nuevas técnicas diagnósticas se están desarrollando domiciliariamente con los nuevos dispositivos autónomos como el Apnealink.

Historia clínica

La primera actuación frente a un paciente con sospecha de SAHS debe ser la elaboración de una detallada historia clínica. Es fundamental una exhaustiva anamnesis que reúna todos los datos personales, hereditarios y familiares del enfermo, como primer paso en el acotamiento del diagnóstico diferencial y la elección de los tratamientos adecuados en el futuro.

En ningún caso la historia clínica referida por el paciente será determinante para establecer el diagnóstico debido a las peculiaridades de los mecanismos fisiopatológicos en los que se sustenta el SAHS. Este primer acercamiento nos será muy útil para descartar otras patologías asociadas, sobre todo aquellas que cursan hipersomnolencia y descartar la ESD generada por unos malos hábitos de sueño que suele ser, junto con la falta de sueño, la causa principal de la somnolencia excesiva que refieren los pacientes.

En la elaboración de la historia de un paciente sospechoso de SAHS es fundamental extender el cuestionario a los cónyuges y familiares que conviven con el paciente ya que los síntomas nocturnos propios del cuadro sintomático, se producen sin conciencia de los sujetos. Son los compañeros de cama los que sufren los ronquidos estertorosos y alertan de los episodios repetidos de asfixia. Este ciclo de apnea, ronquidos sonoros culmina en esfuerzos respiratorios causantes de despertares o arousales que fragmentan irremediablemente el patrón del sueño. Toda esta actividad nocturna pasa inadvertida para el propio paciente SAHS que no puede justificar la somnolencia excesiva que sufre tras una jornada de sueño que él percibe como normal.

La gravedad que implican las complicaciones del SAHS como la hipoxia (déficit de oxígeno), enfermedades cardiovasculares, distorsión de la arquitectura del sueño y alteraciones cognitivas merece una atención ex trema de estos pacientes. Es también de vital importancia recabar información sobre el trabajo o la profesión que desempeña el paciente por la trascendencia de la sintomatología en la vida diaria. Existen tipificados varios desórdenes vinculados con el trabajo en turnos o con las jornadas nocturnas que también cursan somnolencia excesiva y alteraciones en el patrón normal del sueño. Desde otro enfoque, la actividad laboral adquiere trascendencia en el caso de determinadas actividades, como los conductores profesionales, ya que SAHS se convierte un problema de máxima gravedad en combinación con el rutinario acto de conducir o el manejo de mercancías peligrosas. También hay que considerar la correlación familiar existente en los pacientes SAHS. Esta predisposición genética tiene que estar reflejada en la historia clínica con información sobre los antecedentes familiares de trastornos respiratorios del sueño.

La somnolencia excesiva es un síntoma confuso y de poco valor clínico para establecer un diagnóstico certero de SAHS. La presencia de la ESD es casi generalizada cuando hablamos de desórdenes de sueño. La mayor parte de estos trastornos cursan ESD como síntoma aislado o son entidades clínicas en sí mismas como las categorizadas como hipersomnias. También es fácil confundirla con fatiga, estados de ánimo o procesos depresivos. Esta repetición sistemática de la síntomatología hace difícil acotar un diagnóstico veraz y específico de SAHS obedeciendo a los niveles de somnolencia. La somnolencia diurna es difícil de medir al tratarse de una sensación totalmente subjetiva. Un problema frecuente al que se enfrenta la práctica clínica es cuantificar objetivamente el grado de somnolencia que refieren los pacientes. Para establecer estos niveles, se han desarrollado múltiples procedimientos de uso generalizado en los procesos diagnósticos. Son técnicas fáciles y baratas que no requieren medios ni personal especializado y facilitan una cuantificación aproximada de la somnolencia. Estos procedimientos incluyen mediciones subjetivas como la escala de Epworth y controles objetivos como el test latencia múltiple del sueño (TLMS) o el test de mantenimiento de la vigilia (TMV).

Escala de Somnolencia de Epworth

Es un método sencillo en el que el paciente evalúa él mismo el nivel de somnolencia a través de un fácil cuestionario. Se le pregunta por ocho situaciones cotidianas y la posibilidad que cree que tiene de quedarse dormido ante ellas. Debe evaluar en una escala entre la mínima puntuación de 0 si cree que nunca se dormiría y 3 cuando ante la situación planteada cree tener muchas posibilidades de dormirse. La puntuación total oscila entre 0 y 24 y valores superiores a 10 se consideran relevantes de ESD. Es una comprobación subjetiva y su validez ha sido demostrada como una primera aproximación al paciente y su uso está validado por la práctica médica. Este cuestionario cuantifica sólo el grado de sensación de somnolencia del paciente sin determinar su origen. Las técnicas objetivas para cuantificar el grado de somnolencia más importantes son el test de latencia múltiple del sueño (TLMS) y el test de mantenimiento de la vigilia (TMV).

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Test de latencia múltiple (TLMS)

Es la herramienta de referencia en las mediciones objetivas de la somnolencia. Con esta herramienta se mide el tiempo que tarda el paciente en quedarse dormido. La realización de esta prueba implica el traslado del paciente a una unidad de sueño hospitalaria a primera hora de la mañana. El paciente será invitado a dormir cuatro o cinco siestas de veinte minutos espaciadas en intervalos de dos horas. Esta prueba se realiza durante el día y para obtener resultados certeros es recomendable completarla con un polisomnografía nocturna la noche anterior. La información recabada al menos debe registrar canales de EEG, EOG, EMG, y ECG. La mecánica de actuación es el siguiente: el paciente permanece acostado en una habitación oscura con condiciones favorables e inductoras del sueño. La primera de las siestas se inicia de 1,5 a 2 horas después de finalizado el sueño nocturno del paciente. Posteriormente, se realizan cuatro o cinco siestas más con un intervalo de dos horas entre sí.

El protocolo médico establece una serie de pautas previas a cada siesta: no fumar 30 minutos antes, no realizar actividad física en los 15 minutos previos y acomodarse en la habitación 10 minutos antes. 5 minutos antes, con el paciente ya acostado, se conectan los electrodos y se realizan los ajustes pertinentes y en último lugar se le pide al paciente que cierre los ojos e intente dormir apagando la luz. Se cuantifica la latencia al inicio del sueño, el tiempo que trascurre desde que se apaga la luz y el paciente se duerme, el tiempo que necesita cada paciente en quedarse dormido. Registraremos una latencia como normal > 10 minutos. Por el contrario, latencias < 5 minutos se relacionarían con hipersomnia severa. Los parámetros entre 5-10 minutos se registrarían como hipersomnia moderada.

Test de mantenimiento de la vigilancia (TMV)

Es una variante complementaria al TLMS con una metodología similar. Las variables neurofisiológicas que se registran son las mismas que en el TLMS y que una PSG. En este caso, el procedimiento es inverso, se le pide al paciente que permanezca sentado cómodamente en una habitación a oscuras e intente mantenerse despierto. Mediante este test se valora la capacidad de los pacientes de mantener la vigilia. Consiste en cuatro siestas matinales de 20 ó 40 minutos de duración con un intervalo de dos horas entre sí. El paciente será ubicado en un entorno cómodo y en condiciones de baja estimulación y se le pide que intente permanecer despierto pero sin recursos extraordinarios. Este test es muy útil ya que reproduce las condiciones cotidianas monótonas favorecedoras de la hipersomnolencia y causantes de graves riesgos (accidentes laborales y de conducción). Las siestas finalizan cuando el paciente alcanza algunas de las fases del sueño o en su defecto a los 20 minutos de iniciada la prueba. El resultado se considera anormal cuando la latencia media al sueño es inferior a 11 minutos.

Test de Osler (Oxford Sleep resistance)

Es la más sencilla de las mediciones objetivas ya que no requiere monitorización neurofisiológica ni personal especializado. La mecánica consiste en colocar al paciente sentado en una habitación aislada y oscura. Cada 3 segundos de manera automática se enciende un destello de luz. El sujeto tiene que pulsar un botón por cada impulso lumínico que ve. No se cuantifica la velocidad de reacción frente al estimulo, simplemente si lo pulsa o no. El destello de luz se enciende cada tres segundos y cuando la luz aparece más de siete veces (21 segundos ) y el sujeto no pulsa se estima que se ha quedado dormido. Se realizan cuatro series a intervalos de 2 horas que concluyen al inicio del sueño o, en el caso de que el sueño no haga su aparición, a los 40 minutos del inicio de la prueba. Es una alternativa barata al TMV para medir la habilidad de los sujetos de mantenerse despiertos en situaciones de baja estimulación.

Test de la vigilancia motora (PVT)

Mide el tiempo de reacción en respuesta a un estímulo visual. Se evalúa la capacidad de los sujetos de mantener la atención. La mecánica es la siguiente, se solicita al paciente que presione un botón cada vez que aparece un impulso luminoso. Los destellos de luz se producen a intervalos de 2 a 10 se gundos. A diferencia del test de Osler, en este registro se cuantifica el tiempo de reacción, el periodo de tiempo entre la luz y la respuesta y se
calculan diferentes parámetros: el número de lapsos tiempo de reacción superior a 500 milisegundos), tiempo de reacción medio, y los tiempos de reacción más lentos y más rápidos. Los sujetos con privación del sueño presentan niveles inferiores a la media en todos los parámetros calculados.