¿Qué es la apnea del sueño?

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En la revisión bibliográfica nos encontramos con desiguales definiciones oficiales para el síndrome de apnea-hipopnea del sueño. La Sociedad Española de Patología Respiratoria (SEPAR) define el SAHS como "un cuadro caracterizado por somnolencia, trastornos neuropsiquiátricos y cardiorrespiratorios secundarios a una alteración anatómico-funcional de la vía aérea superior que conduce a episodios repetidos de obstrucción de la misma durante el sueño, provocando descensos de la SaO2 y despertares transitorios que dan lugar a un sueño no reparador".
El Consenso Nacional sobre el síndrome de apneas-hipopneas del 2005, define SAHS como"un cuadro de somnolencia excesiva, trastornos cognitivo-conductuales, respiratorios, cardiacos, metabólicos o inflamatorios secundarios a episodios repetidos de obstrucción de la vía respiratoria superior durante el sueño".. Estos episodios se miden con el Índice de Alteración Respiratoria (IAR). Un IAR ≥5 asociado a síntomas relacionados con la enfermedad y no explicados por otras causas confirma el diagnóstico.

DEFINICIONES DE LOS EVENTOS RESPIRATORIOS
APNEA Ausencia o reducción del flujo > 90% Duración > 10 seg.
HIPOPNEA Reducción del flujo> 30% < 90%
AROUSALES Despertar, cambio brusco de la frecuencia del EEG < 10 seg.
ERAM Incremento del esfuerzo respiratorio que produce un despertar.

Desde que Guilleminault et al introdujeran en 1973 el término apnea del sueño para definir a pacientes con apneas obstructivas durante el sueño y excesiva somnolencia diurna, las acepciones utilizadas por los autores han sido de lo más diversas. En muchos casos, este solapamiento de voces obedecía a una confusión diagnóstica del SAHS que no se discriminaba clínicamente de otras patologías asociadas. A raíz de las semejanzas sintomáticas, se ha asociado SAHS a otras enfermedades como el síndrome de hipersomnia y respiración periódica, la roncopatía crónica o la maldición de Ondina. Actualmente se considera el síndrome de apnea como una entidad clínica propia y hay que establecer diagnóstico diferencial frente a otros trastornos respiratorios de sueño (TRS). En la bibliografía conviven los términos OSAS, SAOS o SAS, todos ellos para referirse al síndrome de apnea del sueño. El Consenso Nacional sobre el síndrome de apneas hipopneas del sueño, con la adhesión de la Sociedad española de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR) y la Asociación Latinoamericana del Tórax (ALAT), utiliza la acepción de SAHS por considerarla la más completa y menos excluyente. Esta designación incorpora los sucesos hipoapnéicos (hipoapneas), claves en el desarrollo clínico de la enfermedad y con las mismas repercusiones clínicas que las apneas. Asimismo, se elimina el término obstructivo que limita y excluye los fenómenos de apneas centrales y mixtas.

apnea cycle

La apnea del sueño consiste en la aparición de episodios repetidos de pausas respiratorias (apneas) durante el sueño, como consecuencia de alteraciones anatómicas o funcionales de la vía aérea superior que afectan a su permeabilidad e inciden negativamente en su tendencia al colapso dificultando el normal funcionamiento del ciclo respiratorio. La apnea se define como una interrupción temporal de la respiración de más de diez segundos de duración. Los sujetos con SAHS sufren continuos episodios de cese del flujo aéreo en los que dejan de respirar que les provocan hipoventilación, desaturación de oxígeno y esfuerzos respiratorios como respuesta a la hipoxia e hipercapnia. Estos episodios de asfixia pueden tener una duración variable desde unos segundos, alcanzando en algunos casos hasta un minuto de duración y se producen de manera recurrente cientos de veces durante una noche. La interrupción del flujo respiratorio es consecuencia de una obstrucción de la vía aérea superior. La oclusión se produce preferentemente a nivel faríngeo, que es la única región del tracto respiratorio sin armazón rígido. Esta composición anatómica de partes blandas, la convierte en una zona potencialmente colapsable. Durante el sueño (fundamentalmente en el sueño REM), disminuye el tono muscular de los músculos de la faringe (hipotonía) y se pierde el equilibrio motor que coordina normalmente los músculos respiratorios, el diafragma y los faríngeos.

Este relajo durante el sueño, en algunos casos, y por motivos todavía no del todo probados, provoca la oclusión de la vía aérea. Este colapso de la faringe causa interrupciones respiratorias, apneas e hipopneas, asociadas a reiterados despertares inconscientes durante el descanso que tienen como consecuencia inmediata la fragmentación del patrón normal del sueño. Estas interrupciones continuadas en el sueño, dan lugar a una falta de sueño reparador por la imposibilidad de conciliar un sueño profundo cuya manifestación más evidente es la hipersomnolencia diurna. Además, se ha demostrado la relación del SAHS con la hipertensión arterial, enfermedades cardiovasculares, deterioro de la calidad de vida y una mayor incidencia en el porcentaje de accidentes laborales y de tráfico. La falta de sueño profundo también puede generar un compromiso del nivel cognitivo manifestado en trastornos de conducta y personalidad con deterioro de las capacidades cognitivas e intelectuales, mayor irritabilidad y tendencias depresivas. Y si bien es cierto que no se puede considerar SAHS como una enfermedad mortal en sí misma, se acepta niveles aumentados de mortalidad asociados al síndrome.

Apnea
Término introducido por Christian Guilleminault y William C. Dement, la apnea se define como el cese completo del flujo respiratorio de 10 segundos o más de duración. Puede ser obstructiva si va acompañada de esfuerzos respiratorios, central, en ausencia de esfuerzos toracoabdominales y de origen neurológico o apnea mixta, que combina un componente central de inicio y termina con uno obstructivo. Esta definición presenta limitaciones ya que no atiende los niveles de desaturación de oxihemoglobina, no cuantifica la presencia de "arousals" (microdespertares electroencefalográficos), variables necesarias para estimar la fragmentación del sueño y las alteraciones en el intercambio gaseoso. Por consenso, se acepta que el cese de la señal respiratoria se considera completo u obstructivo cuando se registra una disminución del flujo de > 90%.

Hipopnea
El término hipopnea fue acuñado por Kart et al para referirse a una reducción parcial del flujo respiratorio que cursa desaturación de oxígeno y microdespertares y tiene repercusiones clínicas similares a las de las apneas. El concepto de hipopnea plantea serias dificultades a la hora de encontrar una definición consensuada y su definición todavía suscita controversia por la falta de criterios unificados. La Academia Americana de Medicina del Sueño define una hipopnea como "una reducción discernible de la señal respiratoria junto con disminución de la saturación de oxígeno de al menos 3% y/o un microdespertar electroencefalográfico". En términos generales, y siguiendo las recomendaciones del SEPAR, se considera hipopnea cuando exista una reducción de la señal respiratoria > 30% y < 90% en combinación con despertares transitorios (arousals) en el electroencefalograma y/o desaturación de O2 igual o superior al 3%. (según los autores este valor varía entre 2-4%).

Microdespertares inconscientes o arousales
El arousal es un término anglosajón equivalente en castellano a microdespertar o reacción de alerta. Son eventos característicos del cuadro clínico del SAHS. Se definen como reacciones del cuerpo que salta del sueño a la vigilia en respuesta a un fenómeno brusco. En los fenómenos apnéicos, el arousal es una respuesta a la parada respiratoria. Durante el sueño, los músculos dilatadores de la vía aérea superior (genihioideo, geniogloso, tensor del velo del paladar...), pierden su tonicidad y ejercen una fuerza dilatadora disminuida insuficiente para compensar la presión negativa producida por los músculos inspiradores (intercostales y diafragma). Este proceso interrumpe el flujo aéreo, provocando hipoxemia con niveles de saturación de oxígeno disminuidos en la oxihemoglobina. Los centros neurológicos del sistema central, detectan la desaturación de oxígeno en sangre y emiten por las vías eferentes una respuesta inmediata denominada "microdespertar" o "arousal". Estos despertares transitorios retornan al sujeto a las condiciones fisiológicas de la vigilia recuperando la actividad fásica de la VAS, provocando "estertores ruidosos", que ponen fin a la apnea, evitando la muerte del paciente, pero interrumpiendo y alterando el proceso del sueño que no alcanza fases de sueño profundo y reparador. Los despertares electroencefalográficos reiterados a lo largo de la noche, son los causantes de la hipersomnolencia diurna, alteraciones en el estado de ánimo, deterioro intelectual, astenia, cansancio y fatiga crónica. La American Sleep Disorders Association (ASDA) define como: "un arousal es la aparición brusca de ritmos alfa o theta en el electroencefalograma de al menos 1,5 segundos de duración sin que se acompañe concretamente de aumento de la actividad electromiográfica excepto en el periodo REM".

Esfuerzos respiratorios asociados a los microdespertares (ERAM)
La respuesta del organismo ante un episodio de apnea, es un aumento del esfuerzo respiratorio que recupere la permeabilidad de las vías aéreas y reponga el flujo respiratorio. Se corresponden a periodos de más de 10 segundos, durante los cuales se aprecia un incremento progresivo del esfuerzo respiratorio, detectado idealmente mediante el registro de la presión esofágica, que finaliza con un microdespertar. La presencia de estos esfuerzos torácicos establece la diferencia entre apneas/hipopneas obstructivas, cuando existe esfuerzo respiratorio o apneas/hipopneas centrales definidas por la ausencia de dichos esfuerzos. Las apneas mixtas combinan componentes de ambos.

Índice de apnea / hipopnea (IAH)
La suma del número de eventos respiratorios apneas e hiponeas por hora se denomina IAH. Un índice menor de cinco se considera normal pero no es indicativo suficiente para descartar la presencia del SAHS. Es necesario combinar esta cifra con el número de esfuerzos respiratorios asociados a los microdespertares electroencefalográficos para que la evaluación sea certera y no arroje falsos negativos.

Índice de alteración respiratoria (IAR)
La suma de los eventos respiratorios de apneas e hipopneas por hora más los esfuerzos respiratorios (ERAM), determina el índice de alteración respiratoria (IAR). Todos estos parámetros son necesarios para determinar un diagnóstico de SAHS. La Academia Americana de Medicina del Sueño ha definido más recientemente el SAHS como la presencia de un índice de alteración respiratoria (IAR) anormal, considerando la suma del IAH junto con los ERAM. Un IAR >5 asociado a síntomas y signos clínicos relevantes se considera diagnóstico SAHS.

sleep apnea and snoring Sobre la Apnea del Sueño y el Ronquido

La apnea del sueño es un trastorno respiratorio grave, potencialmente mortal que afecta al 4% de la población. Los pacientes con apnea sin tratamiento tienen índices de mortalidad aumentados, son 4 veces más propensos a sufrir accidentes de laborales y de tráfico y su calidad de vida se reduce sustancialmente.

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Tests sobre apnea del sueño

Instrumentos útiles para la observación automática de comportamientos anormales durante el sueño.

Los cuestionarios ayudará a observar la existencia y / o gravedad de la apnea del sueño a través de una serie de preguntas que el paciente tiene que valorar, en algunos casos, con la ayuda de familiares o parejas.

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