Le direttive, emesse dall’American Academy of Sleep Medicine e pubblicate nell’edizione del febbraio 2006 nella rivista Sleep, indicano che “l’uso di apparecchi orali sono indicati in pazienti con la SAIS lieve e moderata, in coloro che li preferiscono alla pressione positiva continua (CPAP), che non rispondono al trattamento, che non sono candidati appropriati, o che hanno fallito negli intenti della CPAP. Gli apparecchi orali devono essere installati da personale dentistico qualificato, allenato ed esperto in materia di igiene orale, nell’articolazione temporo-mandibolare, nell’occlusione dentale e le strutture orali. Uno studio del sonno è necessario per verificarne l’efficacia, e può essere necessario quando i sintomi della SAIS peggiorano o persistono”. I pazienti con SAIS che sono curati con apparecchi orali devono realizzare controlli da specialisti della clinica dentale in maniera regolare per accertarsi del normale funzionamento del trattamento, valutare il deterioramento del dispositivo, e per valutare la salute delle strutture orali e l’integrità dell’occlusione. L’andamento regolare è anche necessario per valutare il paziente e individuare segni e sintomi di peggioramento della SAIS. L’applicazione dei dispositivi orali è indicata per la maggior parte dei pazienti con SAIS. Il miglioramento nel design, nel meccanismo e nell’efficacia dei dispositivi esistenti sul mercato, garantisce la cura efficace su tutti i tipi di pazienti con poche eccezioni. L’Associazione Americana del Sonno stabilisce un protocollo generico par stabilire un profilo dei candidati al trattamento con apparecchi orali.
Si raccomanda l’uso dell’apparatologia intraorale come trattamento di prima scelta in:
Indicato come seconda opzione in:
In primo luogo dobbiamo considerare che la maggior parte delle apnee sono quelle lievi o moderate, cioè, che non superano i 40 eventi all’ora. Anche se è vero che il trattamento con la pressione positiva continua nasale (CPAP) consistente nell’amministrazione del flusso continuo d’aria che “apre le vie respiratorie”, è un trattamento altamente efficace, è anche evidenziabile che l’indice di abbandono della terapia a lungo termine è molto elevato (circa il 70%lo usano meno di 4 ore per notte). Questa mancanza di osservanza è dovuta soprattutto agli inconvenienti di questa opzione terapeutica riferiti dai pazienti come la secchezza delle mucose, l’irritazione per la mascherina, i limiti di movimento nel letto, la scomodità di girarsi durante il sonno, e per motivi psicologici l’aumento dell’ansia e della claustrofobia.
Nel caso dell’apparatologia orale, gli studi fatti sottolineano che i livelli di abbandono della terapia sono molto al di sotto di quelli riscontrati da chi usa la CPAP. La percentuale di incompiutezza nei pazienti con apparecchi intraorali è superiore rispetto a quelli con apparecchi con avanzamento mandibolare, il 24% rispetto al 5%. Gli studi di ricerca a lungo termine sull’uso degli apparecchi intraorali evidenziano una prevalenza d’uso di 6,8 ore per notte. Tra i fattori più ricorrenti perché il paziente smetta di usare l’apparecchio c’è la scomodità e la mancanza di motivazione. Attenendoci a questi limiti bisogna prodigarsi nel realizzare un’apparatologia con materiali il più comodi possibile, e realizzare una serie di controlli per provare l’adattamento e il buon uso degli apparecchi. D’altra parte è pertinente lavorare sull’efficacia dei dispositivi prescritti realizzando studi policardiografici per poter valutare che lo IAI abbia valori normali, cioè, minore o uguale a 5. A questo punto bisogna evidenziare che le differenze di design tra un apparecchio e l’altro non è un aspetto da sottovalutare per la costanza nella terapia. Il tipo di appareccho prescritto influisce significativamente sull’accettazione dei pazienti che si abituano meglio ad apparecchi di ultima generazione come Orthoapnea che includono lateralità, apertura e avanzamento millimetrico e che sono meglio valutati da chi li usa dal momento che possono abbandonare le scomodità degli apparecchi monoblocco fissi o i più voluminosi.
L’indicazione del trattamento con CPAP è riservata ad una serie di pazienti con IAI maggiore di 30 o compreso fra 15 -30 che manifestano sintomatologia secondaria relativa alle ipopnee o rischi cardiovascolari (ipertensione, obesità…). L’azione corretta di fronte al trattamento è studiare ogni singolo paziente e somministrare per tempo le misure dietetiche per aiutarli a perder peso. In ultimo, in pazienti con IAI > 30 senza sintomatologia, né fattori ereditari né di rischio cardiovascolare nei quali non viene indicato un trattamento con CPAP, l’apparatologia intraorale potrebbe essere il rimedio scelto.
I criteri dei reparti del sonno per decidere se mandare un paziente da un medico qualificato in medicina orale del sonno e realizzare un apparecchio intraorale sono:
I casi in cui non è indicato l’uso delle protesi orali saranno:
Riassumendo, se è il russare il sintomo più evidente, senza esserci eccessiva ipossiemia, gli apparecchi intraorali sono il trattamento scelto, però se esiste una grande sonnolenza la risposta con CPAP è la più avvalorata mentre con i dispositivi orali i pazienti potrebbero non essere sufficientemente curati. In certi casi i pazienti possono beneficiare di entrambi i trattamenti, per esempio quando viaggiano possono portare l’apparecchio intraorale e usare la CPAP come terapia individuale. L’insufficienza di denti non è un inconveniente dal momento che l’evoluzione dei meccanismi rende possibile questi dispositivi in qualsiasi dentizione, incluso in pazienti portatori di protesi e sdentati totali, e in pazienti che portano protesi removibili sugli impianti. Il medico dovrà realizzare un esame esauriente della dentizione del paziente, e davanti all’esistenza di infermità parodontale o qualsiasi altra anomalia, dovrà curarla prima di prescrivere la protesi. Il paziente deve avere la possibilità di avanzare la mandibola e aprirla senza limitazioni significative. I problemi gravi nell’ATM o una capacità insufficiente di sporgenza possono essere una controindicazione per la terapia con dispositivi orali anche se non tutti i problemi dell’ATM escludono la prescrizione di terapia orale e si richiederà per tanto una valutazione da parte di specialisti.
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