Trattamento Apnea del Sonno

Cos'è l'apnea del sonno

Nelle pubblicazioni bibliografiche incontriamo diverse definizioni ufficiali per la sindrome di apnea-ipopnea del sonno. La Società Spagnola di Patologie Respiratorie (SSPAR) definisce la SAIS come “un quadro clinico caratterizzato da sonnolenza, disturbi neuropsichiatrici e cardiorespiratori secondari ad un'alterazione anatomico-funzionale delle vie aeree superiori che portano a episodi ripetuti di ostruzioni delle stesse durante il sonno, provocando abbassamenti della SaO2 e risvegli transitori che danno luogo a sonni non riparatori” Il Consenso Nazionale sulla sindrome dell'apnea-ipopnea del 2005, definisce la SAIS come “un quadro di eccessiva sonnolenza, disturbi cognitivi-comportamentali, respiratori, cardiaci, metabolici o infiammatori, secondari a episodi ripetuti di ostruzione delle vie respiratorie superiori durante il sonno”. Questi episodi si misurano mediante l'Indice di Alterazione Respiratoria (IAR). Un IAR≥5 associato a sintomi legati alla malattia e non spiegati con altre cause, conferma la diagnosi.

Da quando Guilleminault et al. introdussero nel 1973 il termine di apnea del sonno per definire pazienti con apnea ostruttiva durante il sonno ed eccessiva sonnolenza diurna, le accezioni utilizzate dagli autori sono state le più differenti. In molti casi, questa sovrapposizione di voci, derivava da una confusione diagnostica della SAIS che non si scostava clinicamente da altre patologie simili. A causa delle somiglianze sintomatiche, si è associato la SAIS ad altre infermità come la sindrome dell'ipersonnia e respirazione periodica, la roncopatia cronica o la maledizione di Ondina. Attualmente si considera la sindrome dell'apnea come un'entità clinica propria e bisogna stabilire diagnosi differenti di fronte ad altri disturbi respiratori del sonno (DRS). Nella bibliografia convivono i termini OSAS, SAOS, o SAS, tutti in riferimento alla sindrome dell'apnea del sonno. Il Consenso Nazionale sulla sindrome dell'apnea-ipopnea del sonno, con l'adesione della Società spagnola di Pneumologia e Chirurgia Toracica (SSPAR) e l'Associazione Latinoamericana del Torace (ALAT), utilizza la più completa accezione della SAIS. Questa designazione incorpora gli episodi ipoapneici (ipoapnee), come chiavi dello sviluppo clinico della malattia e con le stesse ripercussioni cliniche dell'apnea. Allo stesso tempo si elimina il termine ostruttivo che limita ed esclude i fenomeni delle apnee centrali e miste.

L'apnea del sonno consiste nella comparsa di episodi ripetuti di pause respiratorie (apnee) durante il sonno, come conseguenze di alterazioni anatomiche o funzionali delle vie aeree superiori che influenzano la sua permeabilità e incidono negativamente sulla tendenza al collasso, rendendo più difficile il normale funzionamento del ciclo respiratorio. L'apnea si definisce come una interruzione temporale del respiro di durata superiore ai dieci secondi. I soggetti con la SAIS soffrono di continui episodi di interruzione del flusso aereo nei quali smettono di respirare. Questo provoca ipoventilazione, desaturazione di ossigeno e sforzi respiratori in risposta alla ipossia e alla ipercapnia. Questi episodi di asfissia possono avere una durata variabile da qualche secondo fino ad arrivare in alcuni casi fino ad un minuto e si ripetono in maniera ricorrente cento volte durante una notte. L'interruzione del flusso respiratorio è conseguenza di un'ostruzione delle vie aeree superiori. L'occlusione si forma prevalentemente a livello faringeo, che è l'unica zona del tratto respiratorio senza protezioni rigide. Questa composizione anatomica delle parti molli, la rende una zona potenzialmente collassabile. Durante il sonno (fondamentalmente nella fase REM), diminuisce il tono muscolare dei muscoli della faringe (ipotonia) e si perde l'equilibrio motore che normalmente coordina i muscoli respiratori, il diaframma e le faringi.

Questo rilassamento durante il sonno, in alcuni casi e per motivi ancora non del tutto provati, provoca l'occlusione delle vie aeree. Questo collasso della faringe causa interruzioni respiratorie, apnee e ipopnee, associate a continui risvegli incoscienti durante il riposo che hanno come conseguenza immediata la frammentazione del normale sonno. Queste continue interruzioni del sonno, danno luogo a una mancanza di sonno riparatore per l'impossibilità di conciliare un sonno profondo, la cui manifestazione più evidente è l'ipersonnolenza diurna. Inoltre è dimostrata la relazione tra la SAIS con l'ipertensione arteriosa, malattie cardiovascolari, deterioramento della qualità di vita e una maggiore incidenza nella percentuale di incidenti sul lavoro e per strada. La mancanza di sonno profondo può anche compromettere il livello cognitivo, con disturbi comportamentali e della personalità, con il peggioramento delle capacità cognitive e intellettive, maggiore irritabilità e tendenze depressive. E se è certo che non si può considerare la SAIS come una malattia mortale in sé stessa, si evidenzia un aumento di casi di morte associati alla sindrome.

Apnea

Termine introdotto da Christian Guilleminault e William C.Dement, l'apnea si definisce come l'interruzione completa del flusso respiratorio di durata uguale o superiore ai 10 secondi. Può essere ostruttiva se è accompagnata da sforzi respiratori, centrale, in assenza di sforzi toraco-addominali e di origine neurologica o apnea mista, che combina una componente centrale all'inizio e termina con una componente ostruttiva. Questa definizione presenta dei limiti poiché non tiene conto dei livelli di desaturazione di ossiemoglobina, non quantifica la presenza di “arousals” (microrisvegli elettroencefalografici), variabili necessarie per stimare la frammentazione del sonno e le alterazioni nell'intercambio gassoso. Consensualmente, si dichiara che l'interruzione del segnale respiratorio si considera completo o ostruttivo quando si registra una diminuzione del flusso superiore al 90%.

Ipopnea

Il termine ipopnea fu coniato da Kart et al. per riferirsi a una riduzione parziale del flusso respiratorio che provoca desaturazione di ossigeno e microrisvegli e riporta ripercussioni cliniche simili alle apnee. Il concetto di ipopnea prospetta serie difficoltà se si tratta di trovare una definizione consensuale e tuttavia suscita controversie per la mancanza di criteri unificati. L'Accademia Americana di Medicina del Sonno definisce un'ipopnea come “una riduzione discernibile del segnale respiratorio unita ad una diminuzione della saturazione dell'ossigeno del 3% e/o un microrisveglio elettroencefalografico”. In termini generali, e secondo le raccomandazioni del SSPAR, si considera ipopnea quando c'è una riduzione del segnale respiratorio > del 30% e < del 90% in aggiunta a risvegli transitori (arousals) nell'elettroencefalogramma e/o desaturazione dell'O2 uguale o superiore al 3%. (secondo gli autori questo valore varia tra il 2 e il 4%).

Microrisvegli incoscienti o arousals

L'arousal è un termine anglosassone equivalente all'italiano microrisveglio o stato di allerta. Sono eventi caratteristici del quadro clinico della SAIS. Si definisce come reazione del corpo che passa dal sonno alla veglia in risposta ad un brusco evento. Nei fenomeni apneici, l'arousal è una risposta alla cessazione respiratoria. Durante il sonno, i muscoli dilatatori delle vie aeree superiori (genioioideo, genioglosso, tensore del velo palatino..), perdono la loro tonicità ed esercitano una forza dilatatoria insufficiente per compensare la pressione negativa prodotta dai muscoli inspiratori (intercostali e diaframma). Questo processo interrompe il flusso aereo, provocando ipossiemia con livelli diminuiti di saturazione dell'ossigeno nell'ossiemoglobina. I centri neurologici del sistema centrale, individuano la desaturazione dell'ossigeno nel sangue ed emettono attraverso le vie efferenti una risposta immediata chiamata “microrisvegli” o “arousal”. Questi risvegli transitori fanno ritornare il soggetto alle condizioni fisiologiche della veglia recuperando le attività fasiche della VAS, provocando “rantoli rumorosi”, che pongono fine all'apnea, evitando la morte del paziente, però interrompendo e alterando il processo del sonno che non avanza nelle fasi del sonno profondo e riparatore. I risvegli elettroencefalografici ripetuti nel corso della notte, sono la causa dell'ipersonnolenza diurna, cambiamenti dello stato d'animo, deterioramento intellettivo, astenia, stanchezza e affaticamento cronico. L'America Sleep Disorders Association (ASDA) definisce: “un arousal come la comparsa brusca di ritmi alfa o teta nell'elettroencefalogramma di almeno 1,5 secondi di durata senza che siano accompagnati dall'aumento dell'attività elettromiografica eccetto nella fase REM”.

Sforzi respiratori associati ai microrisvegli (SRAM)

La risposta dell'organismo davanti ad un episodio di apnea, è un aumento dello sforzo respiratorio che recuperi la permeabilità delle vie aeree e ricomponga il flusso respiratorio. Corrisponde a periodi superiori ai 10 secondi, durante i quali si evidenzia un incremento progressivo dello sforzo respiratorio, individuato idealmente mediante le registrazioni della pressione esofagea, che si conclude con un microrisveglio. La presenza di questi sforzi toracici, stabilisce la differenza tra apnee/ipopnee ostruttive, quando esiste sforzo respiratorio o apnee/ipopnee centrali definite dall'assenza di suddetti sforzi. Le apnee miste combinano elementi di entrambi.

Indice di apnea / ipopnea (IAI)

La somma degli eventi respiratori apnee e ipopnee all'ora si chiama IAI.
Un indice minore di cinque si considera normale ma non è un'indicazione sufficiente per scartare la presenza della SAIS. E' necessario combinare questa cifra con il numero di sforzi respiratori associati ai microrisvegli elettroencefalografici affinché la valutazione sia certa e non si sfalsino i risultati.

Indice di alterazione respiratoria (IAR)

La somma degli eventi respiratori di apnea e ipopnea all'ora più gli sforzi respiratori (SRAM), determina l'indice di alterazione respiratoria (IAR). Tutti questi parametri sono necessari per determinare una diagnosi della SAIS. L'Accademia Americana di Medicina del Sonno ha definito più recentemente la SAIS come la presenza di un indice di alterazione respiratoria (IAR) anormale, considerando la somma della IAI con gli SRAM. Un IAR >5 associato a sintomi e segni clinici rilevanti si considera come SAIS.