Trattamento Apnea del Sonno

La diagnosi

La mancanza di diagnosi è il principale problema che devono affrontare sia i medici che i pazienti. L’assenza di coscienza medica sui meccanismi sottostanti e la sintomatologia, è un problema ricorrente che ci troviamo ad affrontare e che rende impossibile la diagnosi. Secondo alcuni studi si calcola che la SAIS con trattamento necessario è diagnosticata solo al 5- 9% della popolazione. Come meccanismo fisiopatologico multifattoriale, la diagnosi della sindrome dell’apnea in molte occasioni può portare ad un equivoco e passare inavvertitamente come uno stato di fatica cronica. E’ necessario stabilire una diagnosi differente di fronte a patologie simili e sintomi collegati come la roncopatia, il semplice russare o l’ipersonnia che si manifesta con sonnolenza diurna e che sono entità differenti della SAIS. Un altro problema a cui si trovano di fronte i pazienti e il personale medico è la mancanza di copertura ospedaliera specializzata nei disturbi respiratori del sonno. Nonostante i reparti del sonno si siano moltiplicati per tre nell’ultima decade, continuano ad essere insufficienti per affrontare una percentuale elevata di pazienti in attesa di diagnosi. Per risolvere in parte a questa carenza, le nuove tecniche diagnostiche si stanno sviluppando a domicilio con i nuovi dispositivi autonomi come l’Apnealink.

Anamnesi

Il primo passo da compiere davanti ad un paziente con sospetta SAIS deve essere l’elaborazione di una dettagliata storia medica. E’ fondamentale un’esaustiva anamnesi che riunisca tutti i dati personali, ereditari e famigliari del malato, come prima mossa per delineare la diagnosi e la scelta dei trattamenti adeguati in futuro.

In nessun caso la storia clinica riferita dal paziente sarà determinante per stabilire la diagnosi a causa delle particolarità dei meccanismi fisiopatologici nei quali si sostiene la SAIS. Questo primo avvicinamento ci sarà molto utile per scartare altre patologie simili, soprattutto quelle che sviluppano ipersonnolenza e scartare la ESD (sclerodermia) generata da cattive abitudini del sonno che suole essere, insieme alla mancanza di sonno, la causa principale della sonnolenza eccessiva che denunciano i pazienti.

Nell’elaborazione dell’anamnesi di un paziente in cui si sospetta la SAIS è fondamentale estendere il questionario ai coniugi e ai famigliari che vivono con lui poiché i sintomi notturni propri del quadro sintomatico, si verificano senza coscienza dei soggetti. Sono i compagni di stanza che subiscono i rantoli di chi russa e danno l’allarme per gli episodi ripetuti di asfissia. Questo ciclo di apnea, rantoli rumorosi, culmina in sforzi respiratori che provocano risvegli o arousals che frammentano irrimediabilmente il regime del sonno. Tutta questa attività notturna non è avvertita dal paziente con la SAIS che non riesce quindi a giustificare l’eccessiva sonnolenza che patisce dopo una nottata di sonno che lui percepisce come normale.

Le complicazioni della SAIS come l’ipossia (deficit di ossigeno), le malattie cardiovascolari, la distorsione della composizione del sonno e le alterazioni cognitive sono molto gravi e meritano un’estrema attenzione da parte dei pazienti. E’ di vitale importanza ricavare informazioni sul lavoro o la professione che svolge il paziente per le conseguenze della sintomatologia nella vita di tutti i giorni. Sono stati individuati vari disordini vincolati al lavoro su turni o con i lavori notturni che causano eccessiva sonnolenza e alterazioni del sonno. Da un altro approccio, l’attività lavorativa acquisisce importanza nel caso di determinate attività, come i conducenti professionisti, poiché la SAIS diventa un problema molto grave in abbinamento alla routine di guidare o al maneggio di sostanze pericolose. Bisogna inoltre considerare la correlazione familiare esistente nei pazienti SAIS. Questa predisposizione genetica deve essere riflessa nell’anamnesi con ogni informazione sui precedenti in famiglia dei disturbi respiratori del sonno.

La sonnolenza eccessiva è un sintomo confuso e di scarso valore clinico per stabilire una diagnosi certa della SAIS. La presenza di ESD è molto diffusa quando parliamo di disordini del sonno. La maggior parte dei disturbi evidenziano l’ESD come sintomo isolato o sono entità cliniche a sé come quelle categorizzate come l’ipersonnia. E’ anche facile confonderla con la fatica, stati d’animo o processi depressivi. Questo ripetersi sistematico della sintomatologia rende difficile delimitare una diagnosi veritiera e specifica della SAIS stando ai livelli di sonnolenza. La sonnolenza diurna è difficile da misurare dal momento che si tratta di una sensazione totalmente soggettiva. Un problema frequente che deve affrontare la medicina è il quantificare oggettivamente il grado di sonnolenza che denunciano i pazienti. Per stabilire questi livelli, si sono sviluppati molteplici procedimenti di uso generale nei processi diagnostici. Sono tecniche facili ed economiche che non richiedono mezzi né personale specializzato e facilitano una quantificazione approssimativa della sonnolenza. Questi procedimenti includono misurazioni soggettive come la scala di Epworth e controlli oggettivi come il test di latenza multipla del sonno (TLMS) o il test di mantenimento della veglia (TMV).

Scala di Epworth della sonnolenza

E’ un metodo semplice nel quale il paziente si auto misura il livello di sonnolenza attraverso un facile questionario. Gli si porgono domande su otto situazioni quotidiane e se ritiene che ci sia la possibilità di addormentarsi davanti a queste. Deve valutare in una scala con valori che vanno da 0 se crede che non si addormenterebbe mai a 3 se invece ritiene di aver molte probabilità di addormentarsi. Il punteggio totale oscilla tra 0 e 24 e valori superiori al 10 si considerano relativi all’ESD. E’ una prova soggettiva e la sua validità è stata dimostrata come un primo avvicinamento al paziente e il suo uso è reso valido dalla pratica medica. Questo questionario quantifica solo il grado di sensazione di sonnolenza del paziente senza determinarne l’origine. Le tecniche oggettive per quantificare il grado di sonnolenza più importanti sono il test di latenza multipla del sonno (TLMS) e il test del mantenimento della vigilanza (TMV).

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Test di latenza multipla (TLMS)

E’ lo strumento di riferimento per la misurazione oggettiva della sonnolenza. Con questo strumento si misura il tempo che impiega il paziente ad addormentarsi. La realizzazione di questa prova implica il trasferimento del paziente nel laboratorio del sonno ospedaliero nelle prime ore del mattino. Il paziente sarà invitato a dormire quattro o cinque sonnellini di venti minuti con intervalli di due ore. Questa prova si realizza durante il giorno e per ottenere risultati certi è raccomandabile completarla con una sonnografia notturna la notte precedente. L’informazione ricavata deve registrare canali di EEG, EOG, EMG, e ECG. La meccanica di attuazione è la seguente: il paziente rimane coricato in una camera con condizioni favorevoli al sonno. Il primo sonnellino si inizia 1 ora e mezza dopo aver finito il sonno notturno del paziente per mezz’ora. Dopo si fanno quattro o cinque sonnellini con un intervallo di due ore tra uno e l’altro.

Il protocollo medico stabilisce una serie di procedure precedenti ad ogni sonnellino: non fumare 30 minuti prima, non fare attività fisica nei 15 minuti precedenti e accomodarsi in camera 10 minuti prima. 5 minuti prima, con il paziente già coricato, si collegano gli elettrodi e si compiono le regolazioni necessarie e infine si chiede al paziente di chiudere gli occhi e tentare di dormire spegnendo la luce. Si quantifica la latenza all’inizio del sonno, il tempo che trascorre da quando si spegne la luce a quando il paziente si addormenta, il tempo che occorre al paziente per dormire. Si registrerà una latenza normale se > di 10 minuti. Al contrario, la latenza < di 5 minuti si giudicherà come ipersonnia grave. I parametri tra 5 e 10 minuti si registreranno come ipersonnia moderata.

Test del mantenimento della veglia (TMV)

E’ una variante complementare alla TLMS con una metodologia simile. Le variabili neurofisiologiche che si registrano sono le stesse che nella TLSM e nella PSG. In questo caso il procedimento è inverso, si chiede al paziente che rimanga seduto comodamente in una stanza oscurata e che provi a rimanere sveglio. Mediante questo test si calcola la capacità dei pazienti di mantenere lo stato di vigilanza. Consiste in 4 sonnellini alla mattina di 20 o 40 minuti con un intervallo di due ore tra uno e l’altro. Il paziente sarà posizionato in un luogo comodo, in condizioni di bassa stimolazione e gli viene chiesto di rimanere sveglio senza mezzi straordinari. Questo test è molto utile dal momento che riproduce le condizioni quotidiane monotone che favoriscono l’ipersonnolenza e causano gravi rischi (incidenti sul lavoro e alla guida). I sonnellini finiscono quando il paziente raggiunge una delle fasi del sonno o in assenza di queste dopo 20 minuti dall’inizio della prova. Il risultato si considera anormale quando la latenza al sonno è inferiore a 11 minuti.

Il Test di Osler (Oxford Sleep resistance)

E’ la più semplice delle misurazioni oggettive dal momento che non richiede monitoraggio neurofisiologico né personale specializzato. La meccanica consiste nel collocare il paziente seduto in una stanza isolata e oscurata. Ogni 3 secondi automaticamente si accende un barlume di luce. Il soggetto deve premere un bottone ogni volta che vede l’impulso luminoso. Non si quantifica la velocità di reazione davanti allo stimolo, ma semplicemente se si preme o no il bottone. Il flash di luce si accende ogni 3 secondi e quando la luce compare più di sette volte (21 secondi) senza che il soggetto abbia premuto si pensa che si sia addormentato. Si realizzano quattro serie a intervalli di 2 ore che si concludono all’inizio del sonno o, nel caso in cui il sonno non venga, dopo 40 minuti dall’inizio della prova. E’ un’alternativa economica al TMV per misurare la capacità dei soggetti di rimanere svegli in situazioni di bassa stimolazione.

Test della vigilanza motoria (TVM)

Misura il tempo di reazione in risposta ad uno stimolo visivo. Si valuta la capacità del soggetto di mantenere l’attenzione. La meccanica è la seguente, si richiede al paziente di premere un bottone ogni volta che compare un impulso luminoso. I flash di luce si producono ad intervalli tra i 2 e i 10 secondi. A differenza del test di Osler, in queste registrazioni si quantifica il tempo di reazione, il periodo di tempo tra la luce e la risposta e si calcolano differenti parametri: il lasso di tempo di reazione superiore ai 500 millisecondi sarà il tempo medio, e poi tempi di reazione più lenti e più rapidi. I soggetti con mancanza di sonno presentano livelli inferiori alla media in tutti i parametri calcolati.