Trattamento Apnea del Sonno

Efficacia comprovata

Dagli anni ottanta, quando si generalizza l'utilizzo dei dispositivi, numerose pubblicazioni dell'Accademia Americana di Medicina del Sonno riguardano gli studi relativi alla terapia dell'apnea del sonno con apparecchi orali. Questi studi, anche se costituiscono una compilazione molto disunita in termini di metodologia e popolazione di pazienti studiata, sono concordi nel dimostrare che l'avanzamento della mandibola aumenta la luce delle vie aeree riducendo la tendenza al collasso della faringe. L'uso delle protesi funzionali scaturisce effetti che contrastano le condizioni che causano la SAIS, l'innalzamento della base della lingua, l'aumento del tono muscolare del palatoglosso, la sporgenza del palato molle verso l'esterno, l'espansione della faringe, normalizzazione e stabilizzazione delle pareti faringee.

Questi risultati sono controllati e riassunti nel 2005 con la pubblicazione di un aggiornamento sui parametri di pratica per la cura del russare e dell'apnea del sonno con apparecchi orali. Questa revisione si concentrò sui seguenti risultati: riduzione dell'apnea del sonno (cioè, riduzione dell'indice di apnea/ipopnea o indice dell'alterazione respiratoria), la capacità degli apparecchi orali di ridurre il russamento, l'effetto degli apparecchi orali sulla sintomatologia diurna (sonnolenza), la comparazione tra gli apparecchi orali con altri trattamenti (CPAP e chirurgia), gli effetti collaterali, le modifiche dentali (overbite), e l'efficacia a lungo termine. Si concluse che la percentuale di successo, definita come la capacità degli apparecchi orali di ridurre l'IAI del sonno a meno di 10, era del 54%. La percentuale di risposta, definita come almeno il 50% di riduzione dell'IAI iniziale (anche se continua ad essere maggiore di 10), è del 21%. Il russamento si riduce del 45%. Negli studi che mettevano a confronto gli apparecchi orali con la pressione positiva continua (CPAP) e la uvulopalatofaringoplastica (UPPP), il dispositivo intraorale riduceva l'IAI iniziale di un 42%, la CPAP di un 75% e l'UPPP un 30%. La maggioranza dei pazienti preferirono utilizzare l'apparecchio orale piuttosto che la CPAP.

L'uso degli apparecchi orali migliora l'attività durante il giorno; il punteggio di sonnolenza di Epworth si ridusse da 11,2 a 7,8 in 854 pazienti. Un riassunto dei dati di monitoraggio mostra che in 30 mesi, il 56-68% dei pazienti continuava ad usare l'apparecchio orale. Gli effetti collaterali sono frequenti però relativamente minori. Tra i più comuni i pazienti riferiscono di salivazione eccessiva e lievi fastidi dentali. Tuttavia, tanto l'efficacia quanto gli effetti collaterali dipendono dal tipo di apparecchio scelto, dal grado di sporgenza, l'apertura verticale e da altri accorgimenti. Questa revisione conclude che gli apparecchi intraorali, sono un'evidente alternativa alla CPAP nella riduzione dell'apnea, il russare e la sonnolenza, hanno un ruolo definito nella cura della roncopatia e della SAIS con livelli di adattabilità, accettazione e scelta da parte dei pazienti che superano i livelli del resto delle alternative terapeutiche esistenti attualmente.

Un'altra revisione del 2006 pubblica risultati di continuità rispetto alla revisione precedente. Indica che apparecchi orali “curano” soddisfacentemente (remissione significativa dei sintomi) la SAIS, in forma lieve o moderata nel 40-50% dei pazienti e inoltre la migliorano in modo significativo nel 10-20%. Gli autori specificano che quando le applicazioni vengono fatte da dentisti qualificati, il 50-70% dei pazienti continua ad usarle per anni. Anche se la sua efficacia è minore rispetto alla CPAP, è simile a quella degli interventi chirurgici, senza essere una terapia invasiva né irreversibile. In Spagna sono sempre più numerosi gli studi che avallano l'efficacia degli apparecchi intraorali e con risultati, in gruppi di pazienti, equiparabili ai miglioramenti sintomatici conseguiti con CPAP. Nell'anno 2000, Monasterio et al, realizzano uno studio su 21 pazienti per valutare un modello di protesi di avanzamento mandibolare nel trattamento della SAIS. Si realizzò una cura su 21 pazienti (20 uomini) con la SAIS diagnosticata. L'età media era di 51 anni, l'indice di massa corporale di 30kg/m2, e l'indice di apnea/ipopnea all'ora di 48. Il successo dell'esperimento si considerava se l'IAI si riduceva a <15/h e scompariva la sintomatologia associata. Secondo i risultati, lo studio concluse che la protesi di avanzamento mandibolare è un trattamento efficace per un sottogruppo di pazienti con la sindrome dell'apnea ostruttiva del sonno, includendo alcuni con indice di apnea/ipopnea elevato. Attualmente si riconosce che gli apparecchi fabbricati su misura (“custom made”) e con avanzamento regolabile sono quelli che hanno maggior probabilità di successo.

Registrazione PSG senza protesi intraorale

Registrazione PSG con protesi intraorale

E' nel trattamento per il russare dove gli apparecchi orali hanno dimostrato la miglior efficacia, è stata provata nei pazienti una scomparsa definitiva nel 50% o una grande diminuzione nel 90-100% dei casi. Il russare è anche presente in un'entità nosologica chiamata SARVAS (sindrome da aumentata resistenza delle vie aeree superiori) dove coesiste il russare con l'ostruzione del flusso aereo totale o parziale, con microrisvegli, ma non accompagnati da desaturazioni. In questi casi sarebbe molto indicato questo tipo di apparatologia. La terapia con pressione positiva CPAP è il trattamento scelto per questo tipo di problema, tuttavia gli apparecchi intraorali offrono un comfort evidente. Inoltre e dal momento che sono meno prevedibili, giocano un ruolo molto importante dovuto alla loro maggior praticità, poiché non fanno rumore, non necessitano alimentazione elettrica e si evita l'irritazione della mucosa che produce abitualmente il trattamento con CPAP.

Di conseguenza, gli apparecchi intraorali devono essere usati in casi di SAIS lieve e moderata anche se ci sono stati casi di successo su pazienti gravi, perché ogni caso è a sé. Gli apparecchi di avanzamento hanno superato la chirurgia di uvulopalatofaringoplastica in quanto efficacia e preferenza di utilizzo. Bisogna evidenziare le complicazioni che possono derivare da questo tipo di trattamento chirurgico: l'insufficienza velopalatina che produce la fuoriuscita di liquido dalla narice quando il paziente deglutisce, il dolore post operatorio che suole essere intenso o il ritorno del russare. Come trattamento secondario o di salvataggio in questi casi gli apparecchi intraorali sono stati utilizzati con successo, ottenendo buoni risultati in almeno il 50% dei pazienti. I parametri come le condizioni scheletro facciali adeguate che hanno vincolato di più la risposta degli apparecchi per l'avanzamento sono l'altezza facciale anteriore ridotta, un aumento anteriore della base craniale, longitudine mascellare aumentata, piano mandibolare diminuito, distanza piano mandibolare-ioideo diminuita, palato molle normale in spessore e occupazione. La miglior risposta con gli apparecchi intraorali di avanzamento si ottiene su individui con bassa massa corporale e in pazienti giovani con circonferenza del collo limitata, inoltre rispondono meglio quelli che possiedono un IAI minore e gli episodi apneici sono collegati con la posizione supina.