Trattamento Apnea del Sonno

Metodi diagnostici

Dal momento in cui convalidarono i sistemi di misura, la polisonnografia convenzionale (PSG) è diventata la “Gold Standard” per la diagnosi dei disturbi del sonno, specialmente per la sindrome dell’apnea. La PSG è, senza dubbio, il procedimento più efficace per definire la presenza o l’assenza di infermità, però anche il meno pratico per la complessa infrastruttura che richiede il suo utilizzo. L’aumento di interesse sui disturbi del sonno si è tradotto in un incremento  della domanda da parte dei pazienti che reclamano un taglio nei tempi di attesa nei reparti del sonno. La necessità di offrire una diagnosi urgente è una necessità comune a tutti i medici che si sono visti obbligati a sviluppare alternative diagnostiche per risolvere l’impraticabilità della PSG. Queste alternative, sono le molteplici apparecchiature semplificate che monitorizzano un minor numero di sensori e che hanno come obiettivo quello di documentare o scartare la diagnosi tagliando tempi e costi.

La metodologia diagnostica per la valutazione dei disturbi respiratori del sonno può dividersi in diversi livelli secondo il numero di variabili che si monitorizzano. Nel 1994, il Comitato di Pratica dell’American Sleep Disorders Association (ASDA) identificò quattro livelli di registrazione per la valutazione dell’apnea ostruttiva del sonno. Questa classificazione dei sistemi di registrazione è ancora in vigore attualmente e divide gli studi del sonno in livelli; livello I: polisonnografia convenzionale vigilata PSG nel laboratorio del sonno; livello II, PSG polisonnografia non vigilata a domicilio o ospedaliera; livello III, sistema portatile e poligrafia respiratoria, non vigilate che valutino un minimo di 4 canali; livello IV che includono i sistemi semplificati di registrazione continua di uno o due parametri. Secondo i parametri della pratica ASDA, nella diagnosi della SAIS sono indicati i sistemi di livello II, III e le registrazioni portatili come alternative alla PSG standard sono indicate solo nelle seguenti situazioni: per i pazienti con sintomi clinici gravi indicativi di SAIS, per i quali la polisonnografia standard di laboratorio non è disponibile; per i pazienti che hanno impedimenti di qualsiasi tipo da non poter essere valutati in laboratorio del sonno e per gli studi di indagine e valutazione della risposta alla terapia assegnata. Nonostante queste direttive restrittive, i sistemi di laboratorio sono attualmente di uso generalizzato e di efficacia dimostrata, grazie alla concretezza dei parametri che si valutano. I limiti degli studi semplificati sono principalmente relazionati all’incapacità di determinare se il paziente sta davvero dormendo dal momento che non si monitorizzano variabili neurofisiologiche.

Polisonnografia convenzionale (PSG)

E’ la tecnica principale per la diagnosi dell’apnea del sonno. E’ la prova del sonno più completa che registra simultaneamente parametri fisiologici, variabili neurofisiologiche e respiratorie. E’ il metodo di scelta per eccellenza per la diagnosi della SAIS e si realizza nel laboratorio del sonno sotto la supervisione di personale specializzato. E’ una registrazione che si realizza di notte, o nell’orario del sonno abituale del paziente, è totalmente innocua e facilmente tollerata dai pazienti. Per il corretto monitoraggio  di tutte le variabili, si richiedono 12 canali, un minimo di sei ore di tempo di registrazione che includono almeno 180 minuti di sonno. L’interpretazione degli indicatori polisonnografici permette di determinare le fasi del sonno, differenziare il sonno dalla veglia e individuare gli arousals nell’elettroencefalogramma (si considerano di rilevanza clinica quando sono cambiamenti con una durata superiore ai 3 secondi).

I cambiamenti nell’EEG identificano le fasi del sonno NREN (fase 1,2,3 e 4) e il sonno REM in periodi di 20-30 secondi che di chiamano epoche. E’ molto utile anche collocare elettrodi rilevatori di movimento per registrare i movimenti del corpo durante il sonno (fondamentalmente le estremità inferiori). Le registrazioni respiratorie identificano gli eventi di apnea e ipopnea che insieme ai risvegli e agli sforzi respiratori danno l’indice di alterazione respiratoria IAR. La PSG è la prova di riferimento per la diagnosi della SAIS anche se non è esente da problemi. L’elevato costo economico nel numero di ricorsi tecnici e umani che si richiede, convertono la PSG in un sistema proibitivo e di difficile accesso generale. Questa relativa difficoltà ha obbligato la ricerca di nuove alternative diagnostiche, più semplici, che possano sostituire la PSG come sistema di riferimento nella diagnosi.

Studi poligrafici a domicilio

I nuovi metodi cercano di ridurre il tempo investito nelle registrazioni, monitorando solamente le variabili concrete e facilitando l’accesso al paziente realizzandole al proprio domicilio, evitando così fastidiosi spostamenti. Le registrazioni a domicilio sono alternative autorizzate alla PSG e la cui validità ed efficacia è stata constatata in numerosi studi.

La Poligrafia respiratoria (PR)

Anche se la polisonnografia continua ad essere la prova di riferimento nella diagnosi dei DRS, l’eccessiva infrastruttura che richiede obbliga a sviluppare nuovi metodi semplificati che man mano sono sempre più presenti nella pratica medica. La poligrafia respiratoria è la principale alternativa alla PSG ed è stata avallata come tecnica diagnostica dalle normative della Società Spagnola di Pneumologia e Chirurgia Toracica (SSPAR) e dall’American Sleep Disorders Association (ASDA).
Impostata per la prima volta nel 1974, (Holland, Dement e Raymond) è il più versatile e completo tra gli studi a domicilio, con un uso polivalente tanto nei reparti del sonno quanto a domicilio. Si monitorizzano variabili respiratorie e cardiache eliminando le neurofisiologiche. I vantaggi della PR sono la sua semplicità e il basso costo ed è sempre accettata dalla comunità medica come metodo di diagnosi per i DRS. La PR non registra variabili neurofisiologiche e non si può valutare la quantità e la qualità del sonno. Senza il numero totale delle ore di sonno, non si può stabilire lo IAI (indice di episodi respiratori, apnee/ipopnee, nelle ore di sonno totale) per questo motivo i risultati possono non essere affidabili. Il numero di eventi apneici si divide per il tempo di registrazione nel letto che non necessariamente coincidono con le ore di sonno reali del paziente. Questo limite mette in risalto risultati erronei di falsi positivi, dal momento che il numero delle ore passate nel letto sono superiori alle ore reali nelle quali il paziente dorme. La PR non ottiene un’analisi efficace come quella della PSG però è molto utile in casi di soggetti asintomatici con bassa probabilità di SAIS, per scartare la diagnosi e nel caso di SAIS severa o grave dove gli indici sono falsati al ribasso, è sufficiente per stabilire una diagnosi clinica.

Sistemi portatili. Studi a domicilio

La scarsità e la saturazione dei laboratori del sonno ha obbligato la ricerca di metodi alternativi per risolvere una necessità urgente di diagnosi di una malattia con così alta prevalenza. Con più di due milioni di pazienti con possibile apnea rilevante, con necessità di cura, i medici professionisti e i reparti del sonno attualmente in funzione nei sistemi sanitari pubblici e privati sono insufficienti per rispondere alle necessità dei pazienti. I sistemi portatili di PSG e PR permettono l’uso e la registrazione al di fuori dei centri ospedalieri schivando la principale limitazione che è la mancanza di risorse ospedaliere. L’introduzione di questi sistemi maneggevoli nel contesto diagnostico della SAIS suppone un risparmio di costi sanitari, di personale e mitiga in parte le interminabili attese che i pazienti subiscono per realizzare gli studi nei reparti del sonno ospedalieri. I progressi tecnologici e i differenti studi comprovati garantiscono l’idoneità e la validità dei dati ottenuti per mezzo dei procedimenti domiciliari.

Ossimetria (PO)

Nei dispositivi inclusi nel livello IV dell’American Sleep Disorders Association, ci sono quelli che monitorizzano solo uno o due parametri cardiorespiratori, come l’ossimetria. E’ uno dei sistemi a domicilio portatili che quantifica la saturazione di ossiemoglobina (SaO2) mediante spettrofotometri e monitoraggio del polso arterioso. Il criterio varia a seconda degli autori ma, approssimativamente, si considera significativo una diminuzione della saturazione arteriosa dell’ossigeno che oscilla tra il 2 e il 5%. Applicata alla diagnosi della SAIS si identifica la presenza di apnee e ipopnee in maniera diretta, attraverso gli effetti che gli eventi respiratori producono sulla curva di SaO2 notturna. Questa tecnica registra un solo canale e il suo uso non è molto raccomandato se non in combinazione con registrazioni alternative dal momento che può fornire risultati falsi negativi soprattutto in pazienti nei quali le apnee possono non dar luogo alla desaturazione. Ugualmente, c’è anche il rischio di falsi positivi, siccome i pazienti con EPOC, insufficienza cardiaca o malattie neuromuscolari, diramano desaturazioni notturne non vincolate ad un’ostruzione delle vie aeree superiori.

Dispositivi monocanali

Questi terminali registrano il flusso oronasale del paziente individuando la presenza di eventi respiratori significativi (apnee e ipopnee). Grazie alla recente incursione nel panorama clinico di questi dispositivi, il suo uso tuttavia non è ancora diffuso ma le autorità mediche si sono pronunciate favorevolmente rispetto ad altri sistemi che attualmente sono già stati omologati. Rappresentano il campo più interessante della ricerca nei procedimenti diagnostici portatili e alcuni autori hanno teorizzato sui principali vantaggi, “progettati come sistemi esperti che possono essere maneggiati da non esperti”.

Dispositivi di screening

Attualmente sul mercato esistono vari dispositivi a domicilio convalidati, tra i quali si evidenziano SleepStrip, MicroMESAM e ApneaLink. L’ApneaLink è quello convalidato più recentemente e presenta possibilità molto interessanti. Questo dispositivo utilizza un sensore di pressione connesso ad una cannula nasale che individua i cambiamenti del flusso respiratorio. Ha un software che genera automaticamente un’informazione sull’indice di apnee-ipopnee. Il principale vantaggio è che lo studio dei dati si realizza da professionisti in modo semplice e il tempo di registrazione necessario non supera le due ore. Queste caratteristiche fanno sì che l’ApneaLink è considerato come strumento imprescindibile per la diagnosi clinica nel campo dentale.

Il sistema di registrazione di Embletta

E’ un dispositivo di PG totalmente compatibile con le raccomandazioni dell’American Academy  of Sleep Medicine sulla vigilanza del sonno tramite dispositivi portatili. Consta di due canali di tecnologia RIP, di un canale di pressione nasale e vari termistori. Attualmente l’Embletta è uno standard mondiale per gli studi del sonno a domicilio, con più di mezzo milione di dispositivi in tutto il mondo. E’ stato progettato dalla Fondazione Americana di Medicina del Sonno per essere usato negli studi pionieri sul sistema di vigilanza portatile nella diagnosi dell’apnea ostruttiva del sonno. Insieme al suo software molto semplice da usare, l’Embletta è l’ideale per la misurazione diretta della qualità del sonno e stabilisce lo standard per diagnosticare disturbi respiratori del sonno. Embletta offre uguale precisione diagnostica, ha un design leggero, compatto, facile da usare e può essere adattato ad una varietà di ricerche ambulatoriali e online mediante le sue connessioni adattabili. Le variabili monitorizzate mediante Embletta includono posizione e attività corporale, la saturazione dell’ossigeno, il polso, il flusso orale e due segnali di sforzo respiratorio attraverso dei sensori di XactTrace respiratorio induttivo Plethysmograph (RIP). E’ una tecnica diagnostica di prim’ordine e può anche essere utilizzata per determinare l’efficacia del trattamento. La scelta di questi sistemi è avallata dall’Accademia Americana di Medicina del Sonno (AASM) che nell’articolo speciale del 2007 pubblicava una guida sulle raccomandazioni d’uso dei dispositivi a domicilio non supervisionati. “PM (portable monitors) possono essere utilizzati come un’alternativa alla polisonnografia (PSG) per la diagnosi della AOS nei pazienti con un pre-test di alta probabilità di AOS moderata o grave”. L’irruzione di questi sistemi semplificati nel panorama diagnostico è valutata molto positivamente sia dal personale medico che dai pazienti ai quali è offerta un’opzione semplice e rapida per concretizzare la diagnosi. L’incorporazione dei sistemi portatili si traduce positivamente nella decongestione dei reparti ospedalieri del sonno, accesso indiscriminato ad una parte della popolazione più ampia, riduzione sostanziale delle lista d’attesa e restituzione della qualità di vita dei pazienti accorciando i tempi dalla scoperta all’inizio del trattamento scelto.