Trattamento Apnea del Sonno

Origine storica dello studio dell’apnea del sonno

La sindrome di apnea-ipopnea è uno dei disturbi del sonno più frequenti con una prevalenza elevata, tra il 2 e il 4 % nella popolazione adulta. Descritta da Broadbent nel 1877, passò inosservata come entità clinica di interesse quasi fino a trent’anni fa. Gli anni '80 sono segnati dall’inizio della ricerca formale e da un crescente interesse teorico e sperimentale sulla malattia. Tutto ciò ci ha portato a considerarla ai giorni nostri come un’entità di prim’ordine, tanto per l’interesse clinico suscitato, quanto per la ricerca sulla materia e la proliferazione dei forum di dibattito multidisciplinari.

Il termine apnea del sonno applicato alla patologia di cui ci occupiamo è di uso relativamente recente nella letteratura medica. Questo non significa che si tratti di una malattia nuova. Fino alla metà del secolo XX non si è arrivati a definire con precisione una sintomatologia che oggi si crede abbia colpito l’essere umano da sempre. I riferimenti all’insieme di sintomi che oggi giorno si descrivono con il termine “apnea”, compaiono già all’inizio della storia medica, e già nell’antichità troviamo nei trattati e negli studi descrizioni di disturbi respiratori che avvengono durante il sonno. Il quadro clinico descritto in questi casi, con ipersonnia diurna, apnee o pause respiratorie durante il riposo, così come intenso russare, è quello che nell’ottica attuale definiamo Sindrome dell’apnea ipopnea del sonno (SAIS). Il disturbo e le sue peculiarità sintomatiche hanno avuto un percorso di terminologie e diagnosi disparate, fino al momento attuale in cui l’apnea del sonno si definisce come entità clinica basata su un quadro di ipersonnolenza diurna, pause respiratorie durante il sonno provocate dall’ostruzione delle vie aeree superiori e forte russare. La caratteristica polisintomatica della sindrome ha reso molto difficile il lavoro degli studiosi per localizzare una diagnosi differenziale.  Gli sforzi degli ultimi anni si sono concentrati per trovare una descrizione precisa dell’apnea  del sonno che delimiti la sua sintomatologia e garantisca in questo modo una diagnosi certa.

Esistono prove storiche negli archivi medici che dimostrano che William Howard Taft, presidente degli Stati Uniti tra il 1909 e il 1913, soffriva di apnea ostruttiva del sonno come si apprende dalle sue parole “Ho perso la tendenza alla sonnolenza che mi fece pensare al ragazzo sonnolento di Pickwick. Ho un colore migliore e la mia capacità di lavoro è maggiore”. William Howard Taft, 28 giugno 1909(Presidente degli Stati Uniti, 1909-1913). Il suo quadro clinico descriveva un’eccessiva sonnolenza diurna, russare, ipertensione arteriosa sistemica e un accusato deterioramento cognitivo e psicosociale che fu al punto di costargli di più di un disguido diplomatico a causa della sua incapacità di rimanere sveglio. L’assoluto disconoscimento della malattia e della sua portata, all’epoca, lasciò che il congresso degli Stati Uniti non questionasse mai ufficialmente sulla sua capacità di governare.

Sebbene ci sono già menzioni di disturbi del sonno nella Bibbia, le origine greche dello studio dell’apnea si riflettono nell’etimologia, da pnoia o “desiderio di dormire”. Agli inizi della medicina occidentale, Ippocrate, il padre della medicina greca (460-377 a.C.) stabilisce già nel IV secolo a.C. la relazione tra obesità e morte improvvisa e fa riferimento alla “respirazione incerta” di alcuni tipi di sonno (Ippocrate, de morbis, liber II, sect V). Anche se la nozione di quanto è corta la vita di chi “russa a bocca aperta” era comune nell’antichità classica, è nella Varia Historia di Claudius Aelianus (235-170 d.C.) dove si trova una delle prime descrizioni di un paziente con apnea e del suo trattamento: “ Dionisio di Eraclea del Ponto, goloso, obeso, con grandi difficoltà respiratorie, veniva tenuto sveglio con gli aghi per evitare che si soffocasse”.

In queste prime fonti greco romane, il disturbo si associa principalmente ai pazienti obesi con sonnolenza e affaticamento diurno. In questi primi esempi l’obesità del paziente è il denominatore comune, i disturbi del sonno e della respirazione si presentano come effetti collaterali dell’eccesso di peso. Questo è il caso dello scrittore romano Caio Plinio Secondo (23-79 d.C.) conosciuto come Plinio il Vecchio, la cui estrema obesità lo faceva addormentare durante il giorno, russare tremendamente durante il sonno, e a volte aveva una respirazione sincopata “come se le sue vie aeree fossero bloccate”. Una sintomatologia simile di obesità, ipersonnolenza e roncopatia cronica, secondo alcune fonti, ce l’aveva Magas di Cirene (276-250 a.C.) un re della dinastia Tolemaica.

Con lo sviluppo degli studi nel secolo XX, nasce l’interesse per la possibile presenza nel registro storico e letterario di riferimenti a questo tipo di disturbi del sonno con difficoltà respiratorie associate, e si paragona la sintomatologia dell’apnea con i problemi respiratori dei personaggi del passato e dell’ambito letterario. Uno dei personaggi di finzione che combacia maggiormente con i sintomi dell’apnea è Sir John Falstaff, il protagonista di varie opere di teatro di Shakespeare (“Enrico IV” e “Le allegre comari di Windsor”) che viene descritto come obeso, russatore e sonnolento. Falstaff che “russa come un cavallo” e che fa fatica a respirare, beve moltissimo, si addormenta in momenti inopportuni lungo l’arco della giornata e deve essere sempre svegliato. Anche se non sapremo mai se Shakespeare sapeva cos’era l’apnea del sonno al momento di descrivere il personaggio, Falstaff è entrato nella storia dell’apnea, dando nome a un tipo di russare, “Falstaff snore” che descrive un russare profondo associato ai pazienti obesi. Senza dubbio un riferimento letterario di una diagnosi di apnea inequivocabile è riportata da Charles Dickens nel 1837 nel suo romanzo “Il circolo di Pickwick”. Questo testo descrive un giovane personaggio chiamato Joe il grasso che Dickens ritrae come obeso, sonnolento, e con gravi difficoltà respiratorie, che tende ad addormentarsi sugli stipiti delle porte, e che emette un ritmico suono russando. Anche se i sintomi possono coincidere con diversi quadri clinici di vari disturbi del sonno, la descrizione di Dickens si convertì nel prototipo del paziente affetto da apnea del sonno. Il nome di sindrome di Pickwick si utilizzò agli inizi come denominazione medica dell’apnea.

Queste pennellate storiche ci servono per illustrare il fatto che l’apnea non è nuova per la scienza medica anche se lo sono la terminologia e le accezioni usate attualmente. Si è anche preteso, con più o meno successo, di diagnosticare a posteriori la sindrome a molti personaggi storici, tra questi a Napoleone Bonaparte, al compositore Johannes Brahms, o addirittura alla regina Vittoria d’Inghilterra. Tuttavia l’unico caso storico che si può confermare senza alcun dubbio come caso di apnea è quello di William Howard Taft, presidente degli Stati Uniti tra il 1909 e il 1913. Gli archivi medici confermano che soffriva di apnea ostruttiva del sonno, e descrivono un quadro clinico di obesità, eccessiva sonnolenza diurna, russare, ipertensione arteriosa sistemica e un accusato deterioramento cognitivo e psicosociale che fu al punto di costargli di più di un disguido diplomatico a causa della sua incapacità di rimanere sveglio. L’assoluto disconoscimento della malattia e della sua portata, all’epoca, lasciò che il congresso degli Stati Uniti non questionasse mai ufficialmente sulla sua capacità di governare. Alcuni studi sulla sua vita descrivono inoltre come la sonnolenza che pativa migliorò radicalmente una volta che dimagrì, dopo aver lasciato la presidenza, ciò rinforza ancora di più la diagnosi di apnea del sonno.

Oltre alla finzione letteraria, la storia medica dell’apnea è segnata da parecchi nomi. Con il progresso degli studi respiratori nel secolo XVIII, iniziano a venir fuori i primi riferimenti medici ai problemi della respirazione del sonno. Uno dei pionieri nello studio delle vie respiratorie è il chirurgo tedesco Lorenz Heister (1683-1758) al quale si deve l’uso moderno della tracheotomia. Egli pubblicò nel 1753 il quadro clinico e il protocollo di cura di un paziente con sintomi di soffocamento e interruzioni della respirazione durante il sonno, per il quale egli raccomanda un allargamento delle vie respiratorie.

Tuttavia solo al principio del XIX secolo, i medici e psichiatri iniziano a indagare sistematicamente sul possibile vincolo tra obesità e eccessiva sonnolenza, alla ricerca di una causa che spieghi l’origine della sindrome. Nel 1829 William Wadd (1776-1829) pubblicò  “Comments on Corpulencia, Lineaments of Leanness, Mems of Diet and Dietetics”. In  questo trattato sull’obesità si include per la prima volta un’analisi del collegamento tra obesità, le difficoltà respiratorie e la sonnolenza, sintomi che regredivano con una riduzione del peso. Wadd non arriva a stabilire definitivamente una causa effetto però mise le basi per una conoscenza che anni più tardi si diagnosticò come apnea del sonno.

Nel 1875, il medico britannico Richard Caton (Liverpool 1842-1926) si guadagna un posto nella storia della medicina grazie alla scoperta della natura elettrica del cervello. Attraverso un galvanometro, registra l’attività cerebrale elettrica negli animali e apre le porte ai suoi colleghi che anni dopo scopriranno e studieranno le onde alfa e beta nel cervello umano. Questa scoperta fu cruciale per iniziare a studiare il funzionamento del cervello umano. Lo sviluppo della conoscenza dei meccanismi delle onde cerebrali permette di poter studiare l’attività del cervello umano durante il sonno, così come trascrivere questi impulsi elettrici in quel che sarà in futuro la registrazione polisonnografica. Con il tempo il polisonnogramma (PSG) si convertirà nello strumento più valido per lo studio del comportamento del cervello durante il sonno. Sono questi primi studi sull’attività elettrica cerebrale così come la possibilità di stabilire le prime cure con dati obiettivi, che hanno posto le basi per l’andamento della Medicina del sonno, disciplina che a partire da questi risultati canalizzò i suoi sforzi al fine di svelare la meccanica del sonno.

Uno dei primi riferimenti sull’apnea come sindrome specifica, fu pubblicata nel 1877 da W.H.Broadbent, medico dell’ospedale St.Mary’s di Londra. In un articolo pubblicato sul “The Lacent” si menziona per la prima volta la sintomatologia che oggi diagnostichiamo come apnea del sonno. Dettagliando uno strano caso medico, descrive in maniera molto precisa l’apnea come un disordine del sonno con periodi di respirazione nei quali il paziente russa, che si alternano a periodi in cui la respirazione è interrotta. Gli intervalli, commenta Broadbent, si fanno sempre più lunghi nel corso della notte. Broadbent mescolò varie teorie per tentar di spiegare questo fenomeno medico, senza nessun risultato soddisfacente. Non arrivò a diagnosticare e stabilire una patologia concreta però descrisse in maniera precisa il quadro clinico che avrebbero avuto più avanti i pazienti affetti da SAIS. Questa è la descrizione che accompagnava la storia clinica del paziente:

“Quando una persona, specialmente se avanti con l’età, si ritrova a dormire con la bocca aperte durante il sonno più profondo, a russare in maniera fortissima, succede sovente che si produce un silenzio totale ogni 2, 3, 4 respiri, nel quale il petto non si apre al respiro. Infine l’aria entra attraverso un sonoro russare, accompagnato da un forte soffio, dopo il quale si producono vari profondi respiri, per compensare la perdita di aria. Dopo un po’, la respirazione torna al suo ritmo normale. Nel caso a cui mi riferisco, oltre a quello descritto, si produce un’interruzione del russare a intervalli regolari, e la pausa respiratoria si allunga sufficientemente da richiamare l’attenzione, e in alcune occasioni da essere preoccupante”.

Nel 1898, Walter A. Wells in uno studio pubblicato ne “L’American Journal of the Medical Sciences”, vincolò infine i disturbi del sonno con l’ostruzione respiratoria nasale, osservando che i pazienti curati nei quali si riusciva a ridurre questa ostruzione delle vie aeree, diminuivano la propria sonnolenza in maniera considerevole. Anni più tardi, Silas Weir Mitchell, un neurologo e tossicologo americano, scrive nel 1890 il primo trattato sui problemi respiratori prodotti durante il sonno e cementa le basi per quel che sarà l’inizio di un lungo sforzo per conoscere la patogenesi dei disturbi respiratori che affliggono l’essere umano durante il sonno.

La crescente bibliografia scientifica dell’epoca, comincia già ad individuare i pilastri sintomatici dell’apnea del sonno, russare, ipersonnia, obesità e ipossiemia, ma senza scoprire tuttavia la sua  globalità come patologia unica. Abbondano gli studi che descrivono con precisione le difficoltà respiratorie durante la notte e l’eccessiva sonnolenza diurna dei pazienti, e che ci trasmettono vivamente la sofferenza dei pazienti durante il periodo di fine secolo. Anche se nessuno dei medici e ricercatori arrivò ad associare questo ventaglio di sintomi con un'unica malattia e un unico disturbo, ognuno di loro apportò il suo granello di sabbia da differenti discipline.

Solo nel secolo XX si arrivano a svelare finalmente i misteri di una malattia tanto elusiva. Al principio del secolo XX l'apnea continuava a non avere una propria entità clinica riconosciuta come tale. Anche se esistevano già informazioni su pazienti con obesità e ipersonnolenza, fu il medico canadese William Osler (1849-1919) ad associare inequivocabilmente il russare con l’eccessiva sonnolenza e l’obesità definendo per la prima volta questi pazienti come “pickwickian” con un cenno letterario al personaggio di Dickens. Osler osservò che esisteva un collegamento tra l’obesità e l’ipersonnolenza e descrisse la sindrome dell’ipoventilazione-obesità nel 1918. Anche se questo approccio che mette in relazione l’apnea con le persone obese è stato mantenuto nel tempo, ( ed è forse il profilo più diffuso nei pazienti con ostruzioni delle vie aeree) l'apnea può essere provocata da altre cause e fattori molto più complessi che passarono inosservati in questa prima fase della bibliografia clinica. E’ solo nel 1956 che si definisce l’apnea con il termine di “sindrome di Pickwickian” in una pubblicazione medica.

In un articolo nel “American Journal of Medicine”, Sidney Burwell, un cardiologo, professore di medicina alla Harvard Medical School, conia il termine “Sindrome di Pickwickian” basandosi sul riferimento letterario di Charles Dickens a Joe ne Il Circolo Pickwick. Nell’articolo, Burwell offre così la prima descrizione di un paziente con la SAIS. In collaborazione con la sua equipe, assegnano questa denominazione a pazienti con un quadro clinico complesso, con sintomi di obesità, sonnolenza, ipoventilazione alveolare e alterazioni della respirazione periodica, così come descrive Dickens nel suo libro: “Joe il grasso aveva un sonno profondo, si addormentò in piedi mentre suonava alla porta”. Joe, questo giovanotto sonnolento nato dall’immaginazione di Charles Dickens, riesce a rendere immortali le pagine de Il Circolo di Pickwick attraverso la storia medica. Anche se  a posteriori si è spesso chiamata l’apnea del sonno, sindrome di Pickwickian. Questa terminologia si riserva attualmente per i pazienti con obesità e ipoventilazione.

A metà degli anni '50, gli studi raggruppavano e mettevano in relazione sotto uno stesso filone, i pilastri sintomatici basilari dell’apnea: russare, ipersonnia (eccesso di sonno diurno e notturno), obesità, ipossiemia (abbassamento parziale della pressione dell’ossigeno nel sangue arterioso), ipercapnia (concentrazione eccessiva di diossido di carbonio nel sangue) e in casi più gravi, insufficienza cardiaca. Siamo ad un passo dal poter parlare di apnea del sonno nella sua accezione clinica contemporanea. In questi anni le ricerche risvegliano l’interesse nel campo della medicina del sonno, una disciplina da esplorare e grazie alla quale si aprono numerose possibilità nella ricerca neurologica.

La medicina del sonno come disciplina decolla a partire dagli anni '50, ciò contribuisce in maniera definitiva al progresso nello studio dell’apnea del sonno. Dieci anni dopo, nel 1965 Henri Gastaut, apporta l’approccio definitivo. Dopo aver assistito alla presentazione dei risultati raggiunti dai tedeschi Wolfgang Kuhl e il suo collega Richard Jung nella conferenza annuale della Società Europea di Neurologia nel 1964, Gastaut crea un gruppo di ricerca nell’istituto di neurologia di Marsiglia, e sono i suoi studi di questi anni che permettono di includere la sindrome di Pickwick nei disturbi del sonno. Ciò si raggiunge in gran parte grazie all’uso, per la prima volta nel campo dei disturbi del sonno, di studi poligrafici che continuano ad essere attualmente uno degli strumenti base per la diagnosi e la miglior arma che hanno gli scienziati per lo studio di questi problemi.

In questa decade, innumerevoli ricerche continuano ad esplorare l’ampia gamma delle condizioni cliniche che presenta l’apnea ostruttiva del sonno e ad ampliare il campo di conoscenza della disciplina. Uno dei principali artefici di questo sviluppo è l’italiano Elio Lugaresi, neurologo esperto in disturbi del sonno, che ha effettuato i suoi studi iniziali nella squadra del dottor Gastaut. Elio Lugaresi è pioniere riconosciuto e rivoluzionario nella medicina del sonno negli anni '70 e i suoi lavori sono un riferimento nella medicina del sonno. Quello di Lugaresi è un contributo impagabile nello studio e comprensione della fisiopatologia e delle conseguenze delle malattie del sonno. Questo lavoro fu riconosciuto ufficialmente dalla comunità medica, avendogli consegnato nel 2004 il prestigioso Prix Interbrew-Baillet de La Sante nella categoria dei disturbi del sonno per il suo contributo nel campo della medicina del sonno. Grazie a Lugaresi si standardizzano problemi come l’insonnia, la roncopatia cronica, l’apnea ostruttiva del sonno, la sindrome delle gambe senza riposo, o l’insonnia familiare grave.

Nello stesso decennio, studi portati a termine da Christian Guilleminault e William C. Dement nell’università di Stanford (Stati Uniti), su pazienti che non avevano un quadro di obesità ma di ipertensione notturna, generalizzano l’uso dell’indice IAI (indice di apnea-ipopnea) per diagnosticare l’apnea del sonno e misurare il suo grado di gravità, il cui uso continua ad essere in vigore attualmente. Gli studi del gruppo di Standford finiscono per convalidare il termine di sindrome dell’apnea del sonno nella sua designazione finale che coinvolge pazienti con una polisintomatologia che include obesità, ipersonnia e alterazioni respiratorie durante il sonno. Guilleminault e i suoi colleghi furono i primi a compiere studi clinici con osservazione del sonno, così come a pubblicare casi concreti di pazienti. Grazie ai loro lavori si identifica in maniera indipendente la sindrome da resistenza delle vie aeree superiori (SARVAS), una patologia a metà tra la roncopatia semplice e la sindrome dell’apnea ostruttiva. Grazie al lavoro scientifico in entrambi lati dell’oceano, la sindrome dell’apnea del sonno diventa un’entità clinica a partire da questo momento.

Nel 1972, davanti al progresso in numero di pubblicazioni, si organizza in Italia il primo seminario sulla patologia respiratoria collegata al sonno, realizzato nella città di Rimini. Questo fu il primo forum scientifico nel quale nacque quello che a partire da quel momento si è chiamata la sindrome dell’apnea-ipopnea del sonno e le sue nuove modalità di trattamento. Fino a quel momento l’unica alternativa di terapia che si offriva ai pazienti con apnea del sonno era la soluzione chirurgica  sotto forma di tracheotomia. Anche se questo trattamento riusciva a ridurre i sintomi in un gran numero di pazienti, supponeva una chirurgia invasiva che i pazienti accettavano con diffidenza. Ciononostante, durante il decennio seguente, ai soggetti con diagnosi veniva offerta sempre e solo l’alternativa dell'intervento in sala operatoria.

Nel 1981 il medico australiano Colin Sullivan migliora la qualità della vita dei pazienti con SAIS. Egli è l’artefice dello sviluppo e dell’incorporazione dei macchinari CPAP (Continuous Positive Airway Pressure), un meccanismo di pressione continua che facilità la respirazione dei pazienti durante il sonno e che apre nuove speranze nella ricerca. Sullivan pubblica  nella rivista clinica “The Lacet” il suo esperimento con 5 pazienti con SAIS grave curati con CPAP con risultati altamente soddisfacenti. A partire da qui si inaugura il cammino di trattamenti di grande efficacia come alternative valide alla chirurgia più aggressiva. Anche se i dispositivi CPAP migliorano nella progettazione durante gli anni ottanta, e si riesce a ridurne la dimensione e il rumore che producono, continuano ad essere un trattamento fastidioso e con conseguenze psicologiche negative per i pazienti. Durante gli anni la CPAP rimane l’unica opzione offerta per il trattamento dell’apnea. Negli anni novanta assistiamo alla comparsa degli apparecchi per l’avanzamento mandibolare (Orthoapnea) e la loro comprovata efficacia, e con loro parte una rivoluzione qualitativa nel trattamento dell’apnea per l’efficienza, la tollerabilità, e la facilità di uso che si ripercuote positivamente nell’accettazione dei pazienti di fronte ad altre alternative terapeutiche.