Trattamento Apnea del Sonno

Il russamento

Il russamento è definito come un fenomeno acustico, in predominanza respiratorio, di intensità variabile, causato dalla vibrazione delle strutture morbide orofaringee che si traduce nella resistenza del flusso d’aria nelle vie aeree superiori. Il russamento tipico è un fenomeno frequente con una prevalenza che oscilla tra il 4 e il 29% negli uomini e tra il 3 e il 14% nelle donne, aumentando con l’età e associato con l’obesità. Anche se inizialmente era considerato come un fenomeno sporadico senza rilevanza clinica, molteplici studi hanno relazionato il russare con diverse malattie principalmente cardiovascolari, come l’ipertensione arteriale, cardiopatia, ischemia e incidenti cerebrovascolari, il che ha fatto sì che attualmente lo si consideri come un fenomeno patologico.

Classificazione del russamento
La classificazione del russamento presenta molteplici difficoltà. La letteratura scientifica fa distinzione tra il russamento semplice o benigno, quando si manifesta isolato da qualsiasi condizione o malattia che comprometta l’equilibrio delle VAS e il russamento patologico associato a disturbi respiratori del sonno. Lugaresi et al. stabiliscono una distinzione tra il russare continuo e il russare ciclico. Definisce il russamento continuo come un rumore respiratorio di uguale intensità in ogni ciclo senza gravi conseguenze per il paziente, né eccessivi disagi per i compagni di stanza. E’ un fenomeno frequente e non patologico. Al contrario, il russamento ciclico si caratterizza con un rumore ciclico, rumore di intensità variabile e superiore al russamento continuo (che può arrivare fino a 85 decibel) con intervalli silenziosi che corrispondono alle apnee.

La American Sleep Disorders Association (ASDA) definisce il russare primario come “suoni respiratori pesanti prodotti nelle VAS durante il sonno, senza episodi di apnea, ipoventilazione, desaturazione o arousals né casi di insonnia o ipersonnia relativi al russare”. E’ una vibrazione dei tessuti morbidi della faringe (palato molle, tonsille, pareti laterali della faringe…) che generalmente si produce durante la respirazione. Questa vibrazione genera un rumore fastidioso, non patologico poiché non è accompagnato da interruzione del sonno né ipersonnia diurna né desaturazione. Può essere un disagio sociale della vita coniugale o avere un’origine nell’evoluzione patologica ostruttiva SAIS. Il russamento si considera non patologico se l’intensità è inferiore a 40db e la sua frequenza è regolare durante il sonno. Il russamento di prognosi patologica si caratterizza per l’essere forte, irregolare e incerto.

130 dB 90 dB 60-80 dB 100 dB 70 dB 50 dB 40 dB 10 dB 1 dB 0 dB	Velivolo in decollo Un clacson Gravi russare Trapano elettrico Traffico pesante Moderata russare Conversazione Il ticchettio di un orologio Il respiro di un bambino Soglia di udibilità

Basata sul registro sonoro, un’altra classificazione misura il numero di picchi di intensità superiori ai 55 decibel che si producono ogni notte. Meno di 150 si considera non russatore; russatore medio quando ci sono tra i 150 e i 300 picchi di intensità; moderato tra i 300 e i 500 e russatore grave quando si supera più di 500 volte la soglia acustica dei 55db. L’Organizzazione Mondiale della Salute (OMS) ha stabilito il livello massimo di rumore sopportabile in 65 decibel di media. Gli studi sull’acustica del russare sono arrivati a registrare valori sopra gli 80db nei russatori abituali. Quando il russare supera i 70db, si provocano arousals o risvegli nel russatore stesso che si ripercuotono nella qualità del sonno e secondariamente nella salute delle persone vicine, esposte continuamente a questi livelli di rumore insopportabile. Gli episodi rumorosi del russare sono ancora più percepibili e molesti per le persone accanto al paziente poiché si producono in un contesto silenzioso e di calma che generalmente caratterizza il periodo notturno.

Epidemiologia del russare

La maggior parte dei disturbi respiratori è molto radicata nella società attuale, come hanno evidenziato diversi studi degli ultimi anni, si manifestano nel 25% degli uomini e nell’11% delle donne. Approssimativamente il 45% degli adulti russa occasionalmente e il 25% lo fa abitualmente. Come patologia rappresenta un problema in due casi, quello sociale, che cataloga i pazienti come “insopportabili” compagni di stanza e una ripercussione clinica più seria di morbilità associata. In quanto alle ripercussione sulle relazioni personali, i disagi causati ai coniugi non sono trascurabili visto che a volte arrivano a sopportare rumori che possono raggiungere un livello di 80-90 decibel (equivalente al rumore che provoca un camion a grande velocità lungo l’autostrada). Il limite del danno auditivo si stima intorno ad un’intensità di 65db. D’altra parte ci sono stati casi di ipoacusia (sordità) autoprovocata dal russare dello stesso paziente. Teniamo presente che il russare a volte raggiunge livelli di intensità acustica simili al rumore di una motosega. Russare rovina le relazioni personali e famigliari dei pazienti estendendo la sua portata psicologica tanto alle persone che russano quanto alle persone più vicine a loro che ne subiscono le conseguenze. Ciò si traduce in numerose cause di divorzio.


Fattori coadiuvanti del russare

Il russare è comune negli adulti e generalmente non è un sintomo di un disturbo latente. Però è sempre indicativo di un aumento della resistenza delle vie aeree superiori e può essere un segnale di apnea ostruttiva del sonno, SAIS. Il russare può anche essere associato alle condizioni morfologiche che stringono le vie respiratorie superiori, come l’obesità, la congestione nasale, anomalie cranio facciali, ipotiroidismo, acromegalia, e la ipertrofia adenotonsillare. I meccanismi patogeni del russare sono complessi. E’ un rumore respiratorio che acusticamente si deve alla vibrazione delle pareti orofaringee, quando la permeabilità delle vie aeree superiori viene alterata da uno dei numerosi fattori che la regolano. Questi fattori che riducono la luce faringea sono all’origine della roncopatia, basata sulla collassabilità faringea a livello orofaringeo.

• Importanza della respirazione nasale. La respirazione orale è una condizione abituale che provoca il russare. Durante la respirazione nasale normale, la resistenza è generalmente bassa in una cavità nasale e più alta nell’altra, permettendo un equilibrio del ciclo respiratorio. Quando c’è un’ ostruzione nasale bilaterale l’aumento della resistenza provoca un arousal che ristabilisce il flusso attraverso la respirazione orale che aumenta la resistenza attraverso la riduzione del calibro faringeo causato dallo spostamento all’indietro della struttura sopraioidea. Il russare può essere anche collegato ad una deviazione del setto nasale, un aumento delle dimensioni dei turbinati nasali, delle tonsille o del palato, laringiti croniche, flaccidità nei muscoli della bocca o della gola o un’ostruzione nasale passeggera. Qualsiasi di questi fattori, provoca la riduzione della luce faringea, diminuendo il passaggio dell’aria ai polmoni e condizionando la vibrazione sonora che causa il russare.

• L’obesità è uno dei fattori più importanti nei disturbi respiratori del sonno. Il sovrappeso colpisce direttamente il calibro delle VAS a causa della comorbilità metabolica ed endocrina associata ai pazienti obesi.

• Fattori posturali. Il decubito supino, aumenta la possibilità del russare per lo spostamento delle strutture mandibolari all’indietro.

•Il consumo di alcohol e sedativi, provocano il russare e la SAIS, per la loro incidenza sedativa sul centro respiratorio.

• Il tabacco agisce favorendo la presenza del russare essendo causa di infiammazione e di edema e parallelamente causa del restringimento faringeo.

• Il sesso. C’è una percentuale superiore di russatori uomini piuttosto che donne. La ragione di questa differenza però non si è ancora dimostrata. Si suppone la possibile influenza degli ormoni sessuali e fattori antropometrici; anche se attualmente non esiste alcuno studio adatto a giustificare questa predominanza maschile nello sviluppo della roncopatia. L’unica cosa certa è che il progesterone (ormone tipicamente femminile), facilita la ventilazione, e le roncopatie migliorano con la somministrazione farmacologica di progesterone. Il sesso femminile è ormonalmente protetto dalla roncopatia, però questo può cambiare con l’arrivo di una gravidanza poiché aumenta la secrezione di un ormone, il progesterone, che comporta un incremento della congestione nasale. Inoltre, nelle donne dopo la menopausa (dove il livello dei progesteroni si abbassa) sarebbe giustificato l’aumento del russare poiché è comprovato che in un gruppo di donne dopo la menopausa, la percentuale di roncopatie aumenta.

• Età. Il fatto che la percentuale di chi russa aumenta con l’età è stato dimostrato in tutti gli studi epidemiologici. Il 20% degli adulti in età media russano, questa percentuale varia negli studi sulla popolazione attenendosi a sottogruppi per soglie di età, il 10% degli uomini e il 5% delle donne a partire dai 30 anni, e il 60% degli uomini e il 40% delle donne a partire dai 60 anni. Il fattore età è coadiuvante nello sviluppo delle roncopatie. Nei bambini la percentuale è abbastanza alta ma comunque più bassa che negli adulti, però con una condizione più allarmante poiché russare può generare problemi di comportamento e difetti cognitivi. Nel XXI esimo Congresso Nazionale della Società Spagnola di Pediatria Extraospedaliera e Primo Intervento, Jordi Coromina segnalò che il 12% dei bambini russano e la metà di loro hanno problemi di incontinenza mentre dormono. Inoltre, queste apnee del sonno triplicano il rischio di possibili deficit dell’ attenzione e iperattività, e ci sono studi che evidenziano che bambini russatori possono perdere fino a 11 punti di coefficiente intellettivo e vedere così peggiorare il rendimento scolastico per la stanchezza e per i disturbi comportamentali che ne conseguono. A questo proposito, secondo un rapporto dell’Ospedale Centrale dell’Università di Helsinki, pubblicato nel Journal of Developmental and Behavioral Pediatrics, i bambini che russano sono più inclini ad avere altri problemi del sonno, come incubi, sonniloqui, o difficoltà per andare a letto e hanno più sintomi di depressione e ansia, così come problemi del linguaggio e attenzione, rispetto ai loro coetanei che non russano.