Trattamento Apnea del Sonno

Tratamientos

La sindrome dell’apnea del sonno, per la sua elevata prevalenza, comorbilità, alti costi economici e per l’evidente diminuzione della qualità di vita dei pazienti, costituisce un problema di salute di prim’ordine che richiede interventi di trattamenti completi. Le ripercussioni economiche associate alle assenze per malattia e ai numerosi interventi sanitari, fanno sì che la SAIS diventi priorità medica e problema di salute pubblica. L’evoluzione dei trattamenti risponde ad una domanda crescente considerato che fortunatamente aumenta sempre più il numero di casi di SAIS diagnosticata a cui viene sovvenzionata la terapia.

Tutti i trattamenti per la roncopatia e l’apnea del sonno lavorano per un obiettivo comune, incrementare il diametro del calibro e ridurre la resistenza delle VAS, garantendo così un miglioramento immediato della qualità di vita dei pazienti, che recuperano il normale sonno e si riducono i rischi per la salute scatenati dagli eventi apneici aumentando le aspettative di vita. Il trattamento della SAIS varia secondo le specifiche condizioni di ogni paziente e può consistere in terapie conservative come la riduzione del peso, le correzioni posturali o la chirurgia. Le terapie attuali consistono in dispositivi a pressione positiva delle vie aeree (CPAP), tecniche chirurgiche (uvulopalatofaringoplastica) e protesi intraorali. Per i pazienti che hanno bisogno di trattamenti non invasivi, gli apparecchi orali sono il metodo più efficace e con validi risultati.

I trattamenti per i disturbi respiratori del sonno tentano di mitigare la gamma di sintomi inerenti alla patologia, che vanno dal russare semplice, alla SAIS nella sua forma più grave. La misura di 30 episodi all’ora che si è usata per classificare e stabilire la gravità della malattia è stata rivista negli ultimi anni. La pratica sta avvalorando la tesi per cui un IAI superiore a 15 può costituire un fattore di rischio cardiovascolare indipendentemente dal resto del quadro sintomatico. In questo senso, le raccomandazioni dell’Accademia Americana di Medicina del Sonno consigliano il trattamento CPAP quando esiste un IAR ≥15, indipendentemente dalla presenza di sintomi, o con un IAR ≥ 5, con sonnolenza diurna eccessiva.

Una volta confermata la diagnosi si deve prescrivere un trattamento adeguato che mitighi nella misura del possibile, i sintomi associati, per recuperare il normale sonno e regolare la desaturazione. Il trattamento scelto deve essere l’opzione più favorevole al paziente rispetto alla gravità del quadro clinico, le particolarità della situazione, le condizioni personali e i risultati incontrati dopo la visita realizzata dall'equipe medica. Le alternative terapeutiche della roncopatia e della SAIS non si escludono tra loro e la scelta del trattamento permette un approccio multidisciplinare. Non c’è una sola opzione di terapia efficace, la decisione dovrà sempre essere consensuale tra medico e paziente in virtù delle caratteristiche dei pazienti e della percorribilità delle opzioni.

Le strategie del trattamento si aprono a diverse possibilità, dalle cosiddette opzioni conservative: correzione delle abitudini posturali, riduzione significativa del peso o correzione delle cattiva igiene del sonno fino a soluzioni chirurgiche più invasive per i pazienti con anomalie otorinolaringoiatriche e senza risposta agli altri trattamenti. I fattori collegati alle condizioni personali del paziente, come la localizzazione della regione faringea dove si produce il collasso, le caratteristiche cranio facciali, la salute dei denti, l’obesità, l’età, la professione, l’incidenza degli episodi secondo la posizione del sonno, così come i fattori relativi alle cure, devono essere valutati prima di impostare un'azione definitiva e prima di optare per una delle alternative. Un trattamento di successo è quello che porta alla riduzione dei sintomi diurni, del numero di eventi respiratori all’ora e alla normalizzazione della gasometria e alla qualità del sonno.


Misure conservatrici
Le misure generali sono indicate in casi di pazienti con la SAIS non grave, nei quali il cambiamento di certe abitudini igienico-dietetico comporterebbe la riduzione dei sintomi del quadro clinico. Queste misure fomentano le abitudini di vita sana per correggere situazioni che possono portare al collasso. Tra questi fattori esogeni ci sono la perdita di peso, lo smettere di fumare, di assumere alcool e sedativi e il praticare esercizio fisico regolarmente.

Riduzione del peso
L’eccesso di peso è presente nel 60-90% dei pazienti con la SAIS diagnosticata, per tanto la perdita di peso è la prima azione che si deve raccomandare ai pazienti sovrappeso. In molti pazienti, una riduzione del 5-10% comporta una diminuzione significativa del numero di apnee e una normalizzazione dell’ipossia. La riduzione di peso come misura unica non elimina il problema, ma la riduzione della gravità dei sintomi migliora il quadro clinico dei pazienti ed è benefico in generale. Ed è la prima azione da intraprendere prima di iniziare qualsiasi trattamento. L’obesità si relaziona con l’accumulo di tessuto adiposo nel collo che provoca la riduzione del calibro delle VAS. Una perdita di peso diminuirebbe questi depositi grassi e alleggerirebbe la resistenza faringea aumentando il calibro. La chirurgia bariatrica può aiutare il trattamento della SAIS nel caso di pazienti obesi.

Igiene del sonno
Le routine sane del sonno sono uno dei protocolli da seguire per far sì che il tempo di riposo sia il più riparatore possibile. Queste routine del dormire sono quelle che la letteratura specializzata denomina “Igiene del sonno”. Al cambiamento delle pratiche quotidiane del riposo, è necessario aggiungere la raccomandazione di abolire certe abitudini nocive come il fumo, l’alcool e determinati farmaci, tutte aggravanti del quadro sintomatico della SAIS e della roncopatia. Smettere di fumare deve essere una priorità nelle persone che russano e che hanno la SAIS per le conseguenze irritanti e infiammatorie secondarie all’aumento della resistenza delle VAS. Inoltre, il consumo di alcool ha un effetto depressivo nella muscolatura faringea e può provocare una situazione di tonicità faringea insufficiente che predispone al collasso.

Terapia posturale
Nei casi di SAIS lieve, gli episodi ricorrenti di interruzione del flusso respiratorio e del russare hanno una componente subordinata alla postura che mantiene il paziente durante il sonno. La posizione decubito supina aggrava la comparsa delle ostruzioni per l’azione di peso sulle parti molli della faringe che si stringono riducendo la luce faringea. Come già menzionato anteriormente, ci sono posture del corpo che favoriscono più di altre il collasso delle VAS. La posizione decubito supina produce una trazione posteriore delle parti molli delle VAS che predispongono al collasso. Il trattamento posturale lavora affinché i pazienti durante il sonno rimangano in posizioni in cui l’azione di peso non provochi spostamenti che riducano il calibro faringeo. Ci sono molti casi di pazienti che russano lievemente e con roncopatie non gravi che si evidenziano con la posizione decubito supina, evidenziando l’importanza della postura notturna. In questi casi, l’obiettivo è che si abbandonino queste posture non favorevoli alla roncopatia e quindi alla SAIS. Le apnee si producono più facilmente in decubito supino piuttosto che in decubito laterale o prono. Si deve raccomandare la postura in decubito laterale (sdraiarsi lateralmente) o decubito prono (pancia in giù). La postura ideale sarebbe dormire a pancia in giù (decubito prono) appoggiando la testa sopra al braccio, il che favorirebbe lo spostamento in avanti della mandibola inferiore, della lingua e del velo palatino, lasciando libere le vie aeree superiori. In realtà questa postura è scomoda durante la notte, infatti gli esperti raccomandano il decubito laterale, che è più tollerabile durante il sonno. Per modificare le abitudini posturali nei pazienti sono stati progettati molteplici aggeggi dalla primitiva palla dietro la schiena (snoring ball) fino ai moderni sistemi elettrici che provocano lievi scariche sul paziente quando russa, obbligandolo a cambiare posizione. Queste misure “antisupine” in nessun caso curano il russare ma svegliano il paziente quando russa, turbando ulteriormente il sonno. Una recente invenzione è una giacca con un oggetto cilindrico di spugna inserito sulla spalla.

Utilizzo dei dilatatori nasali
L’uso di dilatatori nasali come trattamento per la SAIS hanno un riscontro diverso nella bibliografia medica. L’ostruzione nasale rende difficile la respirazione che tende ad essere orale aumentando la tendenza al collasso faringeo. La diminuzione della resistenza a livello nasale con i dilatatori può essere benefica nei russatori lievi, pazienti con riniti o raffreddati, anche se la dilatazione nasale come prevenzione dell’apnea non ha riscontri scientifici. I dilatatori nasali sono protesi che dilatano la narice migliorando la respirazione nasale che può essere esterna o interna. Anche se la sua funzione contro il russare semplice è stata convalidata, nei casi di SAIS sviluppata non rispondono in maniera efficace.


Protesi intraorali
L’American Academy of Dental Sleep Medicine (AADSM) definisce gli apparecchi intraorali dispositivi che si introducono in bocca modificando la posizione della mandibola, della lingua e di altre strutture di supporto alle VAS per il trattamento del russare e/o della SAIS. Dopo anni di studi e sperimentazione clinica, attualmente sono un’alternativa efficace per i trattamenti dei disturbi respiratori del sonno, con livelli di efficacia equiparabili alle mascherine di pressione positiva. Progettate e applicate da professionisti dentali, il mercato offre più di 300 modelli brevettati con grado variabile di efficacia. Anche l’ultimo documento realizzato dal GSS (gruppo spagnolo del sonno) difende l’uso del trattamento intraorale:

“i dispositivi per l’avanzamento mandibolare aumentano lo spazio delle vie aeree superiori e costituiscono un’alternativa nel trattamento della SAIS, generalmente per i casi non gravi o in pazienti che non tollerano e rifiutano i CPAP. I migliori risultati si ottengono con dispositivi che avanzano la mandibola e che permettono un avanzamento graduale. Si considera imprescindibile che le protesi siano indicate, progettate, prescritte e adattate clinicamente da dentisti con una sufficiente formazione specifica e in coordinamento con i centri del sonno.

L’uso generale dei dispositivi arriva negli anni '80 come alternativa del monopolio dei CPAP; offrendo ai pazienti una nuova versione terapeutica che sottrae agli inconvenienti della chirurgia irreversibile e invasiva e i fastidiosi e bassi livelli di adattamento ai meccanismi di pressione positiva dell’aria (CPAP). Le protesi orali rappresentano una forma idonea per la cura del russare e dell’apnea del sonno con vantaggi dimostrati rispetto ad altri trattamenti o come misure complementari alle altre alternative. L’obiettivo funzionale degli apparecchi intraorali è modificare l’anatomia delle vie aeree superiori ed evitare l’ostruzione che compare durante il sonno. Il loro funzionamento si riassume nell’avanzamento della mascella inferiore durante il sonno e l'aumento conseguente dello spazio orofaringeo. Gli apparecchi orali devono essere installati da personale medico qualificato con esperienza nella salute orale e nella ATM. La scelta della protesi intraorale come prima opzione per la cura dei pazienti con la SAIS è dovuta alla sua sicurezza, semplicità, facilità di maneggio, azione reversibile e favorevole accettazione da parte dei pazienti di fronte alla voluminosità del meccanismo del CPAP.

Trattamenti farmacologici
La cura farmacologica della SAIS è ancora un' utopia medica. Tentata da più di cento proposte, hanno tutte dimostrato discreti risultati nel trattamento della roncopatia e della SAIS. Non esiste sul mercato nessun farmaco con efficacia comprovata per risolvere il problema che possa essere inserito come alternativa terapeutica. Gli agenti farmacologici più utilizzati sono il medrossiprogesterone e antidepressivi triciclici come la protriptilina. La minore prevalenza della SAIS nelle donne si collega all’effetto del progesterone che protegge la donna nei suoi anni fertili. L’aumento della malattia nelle donne nel periodo successivo alla menopausa, può trovare spiegazione negli scarsi livelli degli ormoni sessuali. La somministrazione esogena di medrossiprogesterone riduce lo IAI dal momento che agisce come stimolante della respirazione e può migliorare l’ossigenazione. Si sono utilizzati nei casi di SAIS farmaci come le metilxantine, i supplementi di estrogeni o il progesterone, con risultati diversi o effetti collaterali contrari. La pratica clinica ne sconsiglia l’uso per la mancanza di benifici su larga scala. Si è anche provato con la protriptilina, un antidepressivo ciclico non sedativo. La meccanica della protriptilina favorisce attraverso i suoi effetti la soppressione della fase REM, in virtù della sua inibizione alla ricezione delle monoamine, la serotonina e la noradrenalina. La sua somministrazione ha dimostrato un leggero miglioramento nello IAI, in pazienti con predominanza di eventi respiratori nella fase REM. Anche se la protriptilina può portare miglioramenti moderati nello IAI dei pazienti con la SAIS e può prevenire parzialmente la desaturazione dell’ossigeno, gli ultimi studi furono pubblicati negli anni '80 e non si hanno valutazioni più recenti del suo effetto sulla cura della SAIS e attualmente non è raccomandato come trattamento principale. Un altro dei farmaci più studiati è il modafinil, uno stimolante del sistema nervoso centrale che migliora lo stato di vigilanza nei pazienti con eccessiva sonnolenza (ipersonnia) associata ai disturbi del sonno, lavori su turni, apnea ostruttiva del sonno e narcolessia.

Anche se gli inibitori della ricezione della serotonina hanno dimostrato che servono a ridurre l’indice di apnea-ipopnea (IAI) durante la fase REM, non hanno dimostrato l’efficienza generale nella cura della SAIS e arrivano ad aggravare i sintomi con un aumento del peso. I corticoidi nasali comuni migliorano lo IAI nei pazienti con SAIS e riniti, e per tanto possono essere un aiuto complementare utile per le terapie primarie della SAIS. Esiste anche un altro esperimento con la nicotina come stimolante respiratorio scartata poi per i diffusi effetti collaterali. L’almitrina è uno stimolante respiratorio centrale o la stricnina, tutti con risultati negativi.

Nel 2006, Smith et al., in uno studio realizzato su 394 partecipanti, provarono l’efficacia di 21 farmaci proposti per il trattamento della SAIS. Queste proposte farmacologiche includevano un campione di farmaci offerti sul mercato per ridurre la gravità della malattia con effetti diversi: l’aumento del tono dei muscoli dilatatori delle vie aeree superiori, l’aumento del meccanismo di ventilazione, la riduzione in proporzione della fase REM, un aumento del tono colinergico durante il sonno, la riduzione della resistenza nelle VAS e una riduzione nella tensione superficiale della parte superiore delle vie respiratorie. Anche se alcuni medicinali ottennero significative riduzioni dello IAI e miglioramenti della sonnolenza diurna, gli effetti su larga scala sui sintomi non furono quelli desiderati. Gli autori conclusero che non esistevano sufficienti garanzie per raccomandare l’uso della terapia farmacologica nel trattamento della SAIS e questa tendenza è rimasta nella pratica medica attuale.


CPAP
L’introduzione da parte di Sullivan delle apparecchiature a pressione positiva continua (CPAP) nel panorama terapeutico della SAIS, rappresentò la novità più significativa nel progresso terapeutico della malattia. Fino all’utilizzo dei trattamenti con pressione positiva, la tracheotomia era l’unica alternativa efficace che veniva offerta ai pazienti sintomatici.

Il calibro faringeo dipende dall’equilibrio tra le forze che tendono a collassare le sue pareti (pressione inspiratoria contraria) e quelle che tendono a mantenerle aperte (muscoli dilatatori). Durante il sonno si produce una diminuzione del tono muscolare faringeo che predispone al collasso. Utilizzando come punto di partenza questo disordine di forze respiratorie, Sullivan sviluppa nel 1981 un meccanismo che corregge questo scompenso che si produce nei soggetti SAIS mentre dormono. La pressione contraria di aspirazione produceva l’occlusione delle VAS. Esercitando pressione positiva si eviterebbe la chiusura o l’occlusione. Questa è la genesi delle CPAP (Continuos Positive Airway Pressure) che consiste in un meccanismo che produce un flusso d’aria insufflata da una mascherina. La pressione positiva dell’aria elimina le manifestazioni occlusive parziali, ipopnee e quelle totali, apnee, evitando i danni sistematici che provocano questi episodi intermittenti di ipossiemia-riossigenazione, ipercapnia-normocapnia.

Gli sforzi respiratori scompaiono e con loro anche i microrisvegli associati che frammentavano il sonno. Il trattamento lavora su due fronti, sullo sradicamento delle pause respiratorie con regolazione della saturazione dell’ossigeno, e sul recupero del regime normale del sonno eliminando gli arousals, migliorando così la qualità del sonno dei pazienti. Il dispositivo consiste in un compressore che introduce aria atmosferica con una pressione adeguata e precedentemente regolata attraverso una mascherina adattata al paziente. Il livello di pressione deve essere calibrato individualmente in ogni paziente per il successo del trattamento che si certificherà con la scomparsa di apnee/ipopnee, l’eliminazione del russare e la normalizzazione della saturazione arteriosa dell’ossigeno e del sonno. La mascherina si deve mettere tutta la notte, durante il sonno del paziente e indefinatamente. La CPAP non è un trattamento comodo e la comparsa di effetti collaterali è frequente nelle prime settimane d’uso. Ci sono diversi sistemi di pressione, meccanismi simili alla CPAP che però non esercitano una pressione di flusso continuo, ma che varia tra l’inspirazione e l’espirazione. Esiste anche un apparecchio di pressione positiva che attraverso una mascherina somministra al paziente una determinata pressione dell’aria durante l’inspirazione e una differente (generalmente minore) nell’espirazione (AutoCPAP).

Trattamenti chirurgici
L’obiettivo di tutte le soluzioni chirurgiche è ristabilire il calibro delle VAS affinché il flusso dell’aria sia sufficiente e regolare. E’ molto indicato soprattutto di fronte a malformazioni anatomiche le quali è dimostrato, dopo molteplici studi, che sono le cause dell’ostruzione e che si possono correggere con la chirurgia. Con la chirurgia si modifica la morfologia delle vie aeree superiori, correggendo la loro tendenza alla collassabilità. Questi procedimenti sono efficaci quando esistono anomalie anatomiche maxillofacciali che influenzano direttamente la permeabilità delle VAS e che possono essere corrette con la modifica delle aree riconosciute come collassabili. Il principale problema del trattamento chirurgico, risiede nella previa localizzazione della zona che causa l’ostruzione. Una volta determinata l’area si può procedere chirurgicamente su questa. Il successo della chirurgia è direttamente collegato ad una diagnosi topografica precisa. Attualmente la conoscenza dettagliata delle particolarità della malattia facilitano l’individuazione esatta dell’ostruzione o delle ostruzioni. In questo modo l’intervento chirurgico è mirato e può correggere le possibili alterazioni delle VAS che incidono sull’ostruzione e sulla permeabilità. Grazie allo sviluppo tecnologico nei sistemi di ricerca e diagnosi, la conoscenza sul comportamento della fisiopatogenia della SAIS permette di localizzare e correggere più facilmente l’ostruzione nel punto dove si produce.

Evoluzione dei trattamenti chirurgici
La cura contro il russare attraverso la chirurgia già si prospettava negli studi pubblicati nel secolo XVIII. Nel 1772, Morand descrisse la prima soluzione chirurgica al trattamento del russare per mezzo della resezione dell’ugola. Da queste pioniere proposte di Morand, scaturirono diverse tecniche per trovare una soluzione chirurgica al problema della roncopatia. Nel 1828 Matthews ideò uno strumento per l’escissione dell’ugola e delle tonsille; nel 1964 Ikematsu sviluppò un procedimento chirurgico che nominò Palatectomia; nel 1977, uno studio pubblicato da Quesada rifletteva su una tecnica che raggiungeva un esito del 50% per l’apnea e del 100% per il russare e consisteva nella resezione parziale del palato molle. Nel 1981 Fujita usa la tecnica sviluppata da Ikematsu per il russare adattandola alla SAIS e realizza per la prima volta una Uvulopalatofaringoplastica (UPPP), dimostrandone l’efficacia nella cura della SAIS, soprattutto nei processi come le ostruzioni orofaringee, ottenendo dei risultati favorevoli. Una riduzione del 50% nel numero di apnee, del 76% della sonnolenza diurna e del 94% del russare. Nel 1990 Kamani trattò la roncopatia cronica con il laser CO2 in anestesia locale, realizzando la prima Uvulopalatoplastica nella quale si seziona parte dell’ugola e del tessuto del palato molle, senza eliminare le tonsille o i tessuti delle pareti laterali della faringe. Il russare, associato alla vibrazione delle pareti molli, diminuisce con la riduzione dell’ugola e del palato. I procedimenti chirurgici possono essere divisi secondo l’oggetto dell’intervento stesso in: chirurgia per la riduzione dell’area interessata che include la chirurgia nasale, faringea e linguale; e chirurgia di allargamento dell’area, di aumento dello spazio aereo posteriore come la chirurgia maxillofacciale.